[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola, mi nombre es Pedro Castro y soy médico de la área de vigilancia intensiva del Hospital Clinic de Barcelona Y en los próximos minutos, vamos a hablar de la adecuación del esfuerzo terapéutico, un tema harto complejo. Básicamente la clase está dividida en dos grandes partes, la mayor parte del tiempo, vamos a hablar de la adecuación del esfuerzo terapéutico, el concepto y su aplicación en las unidades de cuidados intensivos y acabaremos hablando de las modificaciones que supone la ausencia de recursos en situaciones como la pandemia covid-19, en estas decisiones de adecuación de esfuerzo terapéutico. Entendemos como la adecuación del esfuerzo terapéutico, a un proceso meditado, es decir hay una reflexión mediante el cual determinados tratamientos médicos, sobre todo de soporte vital y por eso es algo que afecta fundamentalmente a las unidades de cuidados intensivos, como puede ser la ventilación mecánica, o el soporte vasopresor o la hemodiálisis son retirados, lo que se conoce como withdrawal en inglés, o no iniciados lo que conocemos como withhold, en pacientes en los cuales esa medida no supone ningún beneficio. Esa adecuación de esfuerzo terapéutico también se ha denominado en ocasiones, limitación del tratamiento del soporte vital o también limitación del esfuerzo terapéutico o LET. Este último término quizás no es demasiado afortunado, porque da a entender una limitación de esforzarse en tratar a los enfermos, cuando es todo lo contrario. TodavÃa existe una esfuerzo aún incluso mayor, para que el paciente no tenga un padecimiento. La definición de la adecuación de el esfuerzo terapéutico, está en relación a la misión de los cuidados intensivos. Esta misión consiste en devolver al paciente a una situación basal de salud, libre de una discapacidad grave, respetando su dignidad y voluntad de ser tratado y haciendo todo esto de la forma más adecuada posible, según la mejor evidencia actual de forma justa y sostenible. Cuando este objetivo no es posible, los profesionales sanitarios tiene la obligación ética de iniciar un diálogo de manera respetuosa y prudente con el paciente y/o la familia y el resto de profesionales implicados, para llegar a un consenso sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y pasar a un plan de cuidados paleativos en caso de ser necesario. Cuando hablamos en una unidad de cuidados intensivos, la adecuación del esfuerzo terapéutico, exiten dos grandes formas. Una, es la limitación del ingreso a la unidad. De esto hay otras de las clases del curso en las que se trata y no vamos a hablar sobre ellas. Lo que vamos a hablar en los siguientes minutos va a ser lo de no iniciación o retirada de un tratamiento, una vez el paciente está ingresado en la unidad. Hay que tener en cuenta, que estas decisiones de adecuación de esfuerzo terapéutico son tremendamentes frecuentes en las unidades de cuidados intensivos, you que preceden en la mayorÃa de las defunciones en ellas. La más frecuentes en el caso de la no instauración, son las maniobras de reanimación cardiopulmonar y en el caso de retirada, la de la ventilación mecánica. Son circunstancias éticamente aceptadas, como una buena práctica clÃnica y un estándar de calidad de las unidades. Sin embargo, no existe un consenso claro definido que explicite como se deberÃan llevar a cabo estas decisiones a nivel de cada paciente. Hay que tener en cuenta que el marco referencial, son los derechos humanos internacionalmente reconocidos, la normativa existente y los principios bioéticos. Cuando hablamos de los principios bioéticos, fundamentalmente existen cuatro. El primero, el principio de autonomÃa, el paciente tiene la libertad de elegir si quiere o no quiere ser tratado. Hay que tener en cuenta que para que el paciente pueda ejercer este principio, necesita estar informado y bien informado sobre su enfermedad, sobre su posible evolución y los tratamientos a realizar asà como las alternativas. Un paciente no informado, no podemos decir que es autónomo. El segundo es el principio de beneficencia, hemos de buscar siempre un efecto beneficioso en el paciente. A diferencia del principio de no maleficiencia, en el cual lo que se busca evitar tratamientos que estén contraindicados o sean perjudiciales para el enfermo. Por último tenemos el principio de justicia. Los tratamientos de soporte vital, pueden ser limitados si hay que racionar recursos escasos, aunque el paciente lo solicite y no estuviesen contraindicados. La decisiones de realizar una adecuación del esfuerzo terapéutico están fundamentalmente influenciadas, por la predicciones clÃnicas sobre el pronóstico del paciente. Vamos a adecuar hemos dicho, aquellos paciente en los cuales el tratamiento no es beneficioso y, ¿cómo definimos que ese tratamiento no es beneficioso? Pues nos basamos fundamentalmente en la propia experiencia, la evidencia existente derivada de estudios anomisados o de observaciones de casos y la respuesta al tratamiento y la evolución que ha ido presentando el paciente en los dÃas previos, mediante escalas de gravedad o la aparición de complicaciones. No existe sin embargo una herramienta única y clara, que ayuda a estas tomas de estas decisiones, siendo más un conjunto de ellas, las que van a permitir iniciar una adecuación del esfuerzo terapéutico. Asà entonces, cuando decimos que un tratamiento no es beneficioso, podemos decir que ese tratamiento es fútil. Definimos futilidad terapéutica, cómo la aplicación de tratamientos o procedimientos, que se han demostrado inútiles o no efectivos en una situación determinada, por tanto la aplicación de ese tratamiento, no va a cambiar el desenlace del paciente y probablemente lo único que va añadir es sufrimientos u otros inconvenientes al paciente. Son tratamientos que son clÃnicamene ineficaces. que no mejoran el pronóstico y que producen perjuicios tanto personales, como familiares, económicos o sociales desproporcionadas. Si se utilizan, incurren en lo que se denomina obstinación o encarnizamiento terapéutico y también diagnóstico. Sin embargo, cuando decimos que un tratamiento es fútil, no siempre es sencillo. Y existen numerosas dificultades a la hora de poner esta etiqueta a una determinada intervención. En primer lugar, no siempre podemos decir que algo es fútil, de hecho nada es absolutamente seguro y solo muy probable y hay tratamientos que tiene baja probabilidad de ser existosos, pero no por eso dejan de ser no por eso son fútiles. Existen además, como vamos a ver a continuación, diferentes definiciones y diferentes visiones y estas además cambia con el tiempo. Cuando hablamos de futilidad, esas diferentes definiciones, por ejemplo nos podemos referir a una futilidad fisiológica, es decir el tratamiento no es capaz de conseguir su objetivo fisiológico o nos referimos a una futilidad cuantitativa, en la cual el tratamiento tiene menos de un porcentaje, un 1% por ejemplo de posibilidades de ser exitoso o nos referimos a una futilidad cualitativa, el tratamiento no puede conseguir una calidad de vida aceptable o una futilidad por defunción inminente, es decir que aunque pongamos ese tratamiento ese paciente va a fallecer igualmente. Otra dificultad, es la presencia de diferentes visiones de futilidad entre el médico, el paciente o la familia. En esa diapositiva presentamos un estudio muy interesante, que se realizó es Estados Unidos, en los cuales a 50 familias que tenÃan pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, se les presentaban diferentes escenarios con diferentes valoraciones pronósticas. El 64% de las familias, expresaron dudas sobre las aptitudes de las predicciones del médico, pero lo que es más interesante, era que cuando la probabilidad de super vivencia era del 1%, casi el 20% de las familias, insistÃan en mantener las medidas de soporte vital. Pero es que ese porcentaje era casi del 70%, cuando las probabilidades de supervivencia eran inferiorres al 20%. De hecho, existe una discordancia manifiesta que se ha demostrado en diferentes estudios, entre la predicción que da el médico y la estimación que la familia tiene sobre lo que el médico ha dicho y sobre lo que ellos creen. Esta diferencia se estima o se ha llegado a cuantificar hasta un 20%. es decir que si un médico dice que el paciente tiene una probabilidad de sobrevivencia del 35%, es bien facil que la familia interprete que las probabilidades de sobrevivencia estén alrededor del 55%. Esas diferencias se deben a mala interpretación, diferentes espectativas o ambas. Además ese concepto de futilidad o lo que es fútil y lo que no, es diferente en función de áreas geográficas e incluso en función del sexo. En un estudio en Estados Unidos, se demostró que los hispanos varones deseaban un mantenimiento en las medidas de soporte vital, en situaciones desfavorables, por encima de las mismas mujeres hispanas y estas más que las no hispanos. Además ese concepto de futilidad o la futilidad de una determinada maniobra, puede variar en función del tiempo. Un claro ejemplo es lo que ha pasado en los pacientes por el VIH en los años 80 cuando no existÃan los tratamientos anti retrovirales, el ingreso de un paciente con infección por VIH en unidades de cuidados intensivos, estaba proscrito, pues no se beneficiaban, de ninguna de las estrategias que ahà se pudieran administrar, sin embargo hoy en dÃa, con los avances terapéuticos parecen no adecuados limitar el ingreso de un paciente en la unidad de cuidadados intensivos, por el mero hecho de tener una infección, una complicación de hecho por el VIH. Además si uno es demasiado rÃgido en la definición de futilidad y su aplicación, va a llegar a lo que se conoce con el nombre de la profecÃa autocumplida. Se sabe que el factor más determinante en la retirada de la ventilación mecánica de un paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos, es la percepción de su médico tratante, sobre el pronóstico del paciente, es decir. Que si el médico piensa que el paciente va ir mal, el paciente acabará yendo mal. Más dificultades son el hecho de que para decidir la adecuación del esfuerzo terapéutico es necesario con frecuencia saber la opinión del paciente, y esa voluntad en la UCI, muchas veces no puede ser expresada por el paciente por que está sedado o tiene una situación de delirio. Ante eso, tenemos algunas alternativas como la existencia del documento de voluntades anticipadas, que se ha de realizar en fases estables y que con mucha frecuencia no disponemos o bien lo más habitual, la opinión de los representantes legales o habitualmente la familia, que han de hablar en el nombre del paciente, expresando cuáles eran sus deseos, en caso de no conocerlos y expresando cuáles creen que hubieran sido sus deseos y si no se sabe, decir qué es lo que creen que serÃa mejor para el paciente. Otras dificultades es que las decisiones de la adecuación del esfuerzo terapéutico se suelen hacer en situaciones de enorme fragilidad, muy influidas por las emociones. La familia que niega la posibilidad de una muerte, o profesionales que interpretan la muerte como un fracaso. Plantear además la adecuación de esfuerzos terapéuticos es complejo para profesionales que además no existe una buena formación previa en las Facultades, y es una decisión que se toma por un equipo, médicos y enfermeras que pueden pensar diferente y tener diferentes roles. Con todas estas dificultades, se plantean una serie de recomendaciones a la hora de tomar estas decisiones. Por un lado, sistematizar y protocolizar el proceso. No todos los tratamientos médicos son beneficiosos para todos los pacientes, incluyendo los cuidados intensivos. Por eso es bueno plantear desde un inicio que el ingreso o la realización de ventilación mecánica por ejemplo, es una prueba terapéutica de la cual se tendrán que ver los resultados. La duración de esa prueba ha de ser adecuada, ni demasiado corta que no permita ver ese resultado, ni demasiado larga. Los resultados deseados o probables de ese tratamiento se han de discutir al principio, y revisarse periodicamente y en caso de que no se logren considerar otras opciones de tratamiento incluyendo la transición a la atención del final de vida. Otras recomendaciones son las de mejorar la definición y la denominación. Quizá hablar más de tratamientos médicamente desaconsejados o no indicados que de tratamientos fútiles. Actualizar continuamente el conocimiento médico para evitar no estar actualizado. Basarse en criterios objetivos de respuesta y evolución. La ausencia mantenida de una respuesta aceptable, para eso es especialmente útil la persistencia de un nivel de SOFA elevado. Y también pueden resultar recomendables, solicitar o recibir recomendaciones por miembros externos, como el comité de ética asistencial u otros facultativos. Es fundamental, en todas estas decisiones tanto antes de tomarlas, como una vez se han tomado, los aspectos comunicativos. Hay que mejorar la comunicación y la negociación con el paciente y con los representantes. Discutiendo abiertamente la situación en la unidad y buscando al máximo consenso entre el equipo médico y de enfermerÃa. Y cuando existen dudas es prudente y recomendable posponer la decisión unos dÃas. Recordemos que en última instancia la responsabilidad de la decisión de la adecuación del esfuerzo terapéutico es del equipo médico responsable. También hay que recordar que éticamente retirar el soporte vital, es equivalente a no iniciarlo. Sin embargo, existen algunas pequeñas diferencias entre hacer una cosa y la otra, fundamentalmente desde un punto de vista conceptual you que el tratamiento que se retira es un tratamiento que se ha probado, a diferencia de aquel que no se ha iniciado. Y diferencias morales y emocionales teniendo en cuenta que aquellas medidas en que la que la acción que se suprime conlleva directamente a la muerte se interpretan muchas veces como causantes de la muerte, cuando lo que está realmente causando la muerte del paciente es su proceso subyacente. Una vez que se decidido que se va a realizar una adecuación del esfuerzo terapéutico, fundamental publicar esa decisión, hacer público en la unidad que todo el equipo asistencial sea conocedor de que eso se ha hecho asà para evitar que se produzcan tratamientos por decirlo de alguna manera contradictorios. Hay que abandonar todas las terapias con fin curativo y garantizar el máximo bienestar posible del enfermo. ¿Cómo retiraremos este tratamiento? Pues siempre respetando la dignidad del paciente, intentando evitarlo evitar la retirada precipitada del tratamiento o una muerte dolorosa. Aquellos tratamientos que no son del soporte vital como antibióticos o nutrición se pueden suspender inmediatamente. y se continuará siempre con los cuidados básicos, explicando que la adecuación del esfuerzo terapéutico no supone el abandono del paciente o dejar de proporcionarle cuidados de calidad. Además hay que proporcionar soporte familiar adecuado y facilitar el acompañamiento de los familiares y respetando las diferencias culturales y religiosas. Individualizaremos el método de retirada aumentando el soporte familiar e incrementando siempre las medidas de confort, pautando y aumentando las dosis de sedoanalgesÃa. Se aconseja retirar inicialmente los farmacos más activos y modificar el soporte ventilatorio disminuyendo FiO2, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Y por último, retirar aquellos tratamiento invasivos o de sustitución como pueden ser la hemodiálisis, la hemofiltración, un balón de contrapulsación, la ventilación mecánica no invasiva, o incluso la extubación terminal. Hablemos ahora de cómo se modifican estas maniobras o estas decisiones de adecuación del esfuerzo terapéutico en situaciones de recursos insuficientes, como la pandemia por covid-19. Lo primero que hay que tener en cuenta es que los principios que van a presidir esta decisiones son similares, de hecho son los mismos. Cuando se va a hacer criterios de priorización, únicamente será legitimo recurrir a estos cuando se hayan agotado todas las posibilidades existentes para disponer de los recursos asistenciales necesarios y para optimizar el uso de los disponibles. Y hay que tener en cuenta que las autoridades y las sociedades cientÃficas deberÃan proporcionar unos criterios que fueran orientadores claros y sencillos, que permitieran combinar unas directrices generales con la posibilidad de individualizar en función de las caracterÃsticas personales de cada paciente. Con este sentido una serie de sociedades cientÃficas se reunieron y decidieron elaborar un documento de consenso en el contexto de la pandemia por covid 19 respecto a las decisiones éticas difÃciles y la adecuación de la intensidad asistencial en situaciones excepcionales de crisis. Estas recomendaciones y estas medidas afectan fundamentalmente a la decisión de admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos o Triage, que más que a la retirada o la no iniciación de un tratamiento de soporte vital una vez el paciente esté ingresado. Sin embargo, existen algunas puntualizaciones que comentamos a continuación. Por un lado, se enfatiza en la necesidad de establecer desde el ingreso un plan de adecuación terapéutica y documentarlo en la historia clÃnica con una definición clara, de si existe o no indicación de ventilación mecánica invasiva. En caso de que haya complicaciones o una mala evolución, plantear una densintensificación terapéutica priorizando las medidas paliativas. Y en este caso es pertinente trasladar al paciente a un área de menor complejidad garantizando siempre la adecuada atención paliativa. Hay que planificar acciones para dar soporte a los familiares y a los profesionales dado el disconfort emocional que esto produce. Es recomendable realizar el proceso de toma de decisiones de forma compartida entre el equipo interdisciplinario y siempre que sea posible con el paciente y la familia. Hay que considerar que en este contexto actual de pandemia por covid 19 puede ser difÃcil tomar decisiones especialmente por vÃa telefónica. Recordemos que en estos casos si no hay posibilidad de consensuar las decisiones, recordar que el garante de que la toma de decisiones es el equipo sanitario del paciente. Se priorizará la retirada del tratamiento sobre el no incremento de medidas terapéuticas pues en estos momentos la adecuación debe ser más rápida que en condiciones de no pandemia. Y se ha de tener una visión comunitaria y no solo Individual, es imprescindible dar prioridad al bien común, y eso puede hacer necesario retirar medidas de soporte vital en contra de lo que es la práctica habitual. Evidentemente estas recomendaciones deben ser reevaluadas de forma dinámica en función de la evolución de la pandemia y la disponibilidad de los recursos. Concluimos pues, diciendo que la adecuación del esfuerzo terapéutico es un proceso común en la UCI que está éticamente aceptado. Que se basa en la aplicación de los recursos bio éticos. Que su aplicación no está exenta de dificultades y que es importante sistematizarlo basándose en criterios objetivos de respuesta y evolución, con el mejor y más actual de los conocimientos cientÃficos. Los aspectos comunicativos son fundamentales, y recordemos que en situación de recursos insuficientes las estrategias a seguir son similares y más necesarias si cabe. Muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
