Hola, queridos colegas, compañeras y compañeros, en los próximos minutos vamos a hablar de las diferentes estrategias que podemos utilizar para la sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente crÃtico COVID. Yo soy Jesús Caballero, médico intensivista, soy Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Para estructurar esta sesión os comentaré primero los paradigmas de la sedación de todo paciente crÃtico. Hablaremos algunos algoritmos y recomendaciones del paciente crÃtico COVID y después, enumeraremos los diferentes retos con los que nos hemos encontrado en la sedación de estos pacientes. El paradigma de la sedación de los pacientes crÃticos en general, es una sedación protocolizada, monitorizada, basada en la analgesia, ligera por defecto y secuencial, dinámica y adaptativa. La protocolización de la sedación ha de incluir al dolor y al delirium, evitando siempre el uso de benzodiacepinas siempre que se pueda, y ha de ser un protocolo preferentemente escrito, pero consensuado fundamentalmente con la enfermerÃa, que sea posible, que sea ejecutable y que realmente lo sigan todos los miembros del servicio. La sedación en UCI no es algo que sea independiente de cada profesional, sino que ha de ser realmente un trabajo en equipo. La monitorización de la sedación de la analgesia del delirium ha de incluir escalas autorreferenciales como la escala verbal numérica en el control del dolor del paciente cooperador. También utilizaremos escalas conductuales en aquellos pacientes no comunicativos. Para todo paciente que no esté en sedación profunda o en bloqueo neuromuscular utilizaremos escalas de agitación y sedación como el RASS. En aquellos pacientes que estén en sedación muy profunda o estén en bloqueo neuromuscular, la monitorización de la sedación la haremos con la monitorización objetiva de la sedación, mediante un BIS, un aparato que mide el electroencefalograma frontal. El bloqueo neuromuscular, lo monitorizaremos mediante aparatos que nos miden el bloqueo parcial en el nervio cubital. También se puede introducir en diferentes UCIs la monitorización objetiva del dolor en aquellos pacientes que estén en bloqueo neuromuscular como el NOL y cómo no, el delirium, que debe estar monitorizado mediante alguna de estas dos escalas internacionalmente aceptadas, preferentemente la primera que es el CAM-UCI. La sedación se ha de entender dentro de una constelación en el que se ha de incluir el dolor, la agitación, el delirium, la inmovilidad y la interrupción del sueño. De hecho, si se sigue este paquete de medidas ABCDEF, radicalmente los pacientes mejorarán ostensiblemente los resultados clÃnicos, no solo desde el punto de vista individual, sino también desde el punto de vista colectivo para el manejo de camas, la gestión de camas de esa UCI. AsÃ, es muy importante evaluar, prevenir y manejar el dolor. Poner a los pacientes despiertos a respirar para poderlos desconectar de la ventilación mecánica. Hacer una elección lo más óptima posible de los fármacos, analgésicos y sedantes en cada situación clÃnica. Evaluar y manejar el delirium. Tener a los pacientes activos o inmovilización o pasiva o activa y empoderar a la familia lo máximo posible dentro de los cuidados crÃticos. Los grandes enemigos del paciente crÃtico son el dolor, la ansiedad, la agitación, el delirium y la inmovilidad. Las estrategias de sedación y analgesia han de buscar que de forma precoz el paciente esté, lo antes posible, confortable, cooperativo y en calma, priorizando la analgesia no solo con opiáceos y con una analgesia multimodal, evitando la sedación profunda, evitando las benzodiacepinas, haciendo objetivos clÃnicos para la sedación, movilizando a los pacientes, promoviendo el sueño y humanizando, en definitiva, toda nuestra asistencia sanitaria. Cuando un paciente ingresa en UCI, no todos los pacientes llegarán a estar en sedación profunda y bloqueo neuromuscular. Pero esto podrÃa ser un ejemplo, la evolución de un paciente crÃtico COVID. El paciente ingresa en UCI, inicialmente puede ser que no solo precise analgesia. Después hay que añadir algún tipo de sedación ligera porque el paciente empieza a hacer ansiedad o delirium hiperactivo ante la hipoxemia. Después, a lo mejor se tiene que intubar, después se tiene que añadir bloqueante neuromuscular y, rápidamente, cuando el paciente mejore haremos una desescalada. Primero, retiraremos el bloqueo neuromuscular, después haremos una sedación secuencial de sedación profunda a sedación ligera, retiraremos la sedación hacia solo analgesia y lo podremos dejar de alta de la UCI en las mejores condiciones posibles. Del manejo de esta escalada y desescalada de sedantes, analgésicos, de la monitorización y del trabajo en equipo, este curso clÃnico puede ser lo más corto posible y también puede ser lo más favorable, no sólo para el paciente, sino para la gestión de camas. Es muy importante saber que pacientes que solo necesitan sedación, utilizar fármacos que no deprimen el centro respiratorio en aquellos pacientes en delirium hiperactivo sin intubación orotraqueal o con ventilación no invasiva que solo presentan ansiedad. En aquellos pacientes que toleran la sedación ligera, hacer analgosedación y, en aquellos pacientes que precisen sedación profunda y presenten asincronÃas o decúbito prono o necesidad de ECMO, probablemente indicaremos también el bloqueo neuromuscular. Estos son los fármacos que normalmente utilizaremos para el manejo de la sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular de nuestros pacientes. Como analgesia convencional, preferentemente utilizaremos paracetamol, como opiáceos, preferentemente el Remifentanilo para la sedación ligera y el Fentanilo para la sedación profunda, como hipnóticos, preferentemente el Propofol y Dexmedetomidina para la sedación ligera y el Propofol y el Midazolam para la sedación profunda y, en el bloqueo neuromuscular, preferentemente el Rocuronio para la intubación o [inaudible] y el Cisatracurio para las perfusiones. Hemos de conocer las ventajas principales y los efectos secundarios esperables de cada uno de estos fármacos. Asà el Remifentanilo lo utilizaremos en el analgosedación ligera porque no se acumula y porque es muy potente analgésico. El Fentanilo también es muy potente y es muy rápido para situaciones en las que necesitamos una analgesia rápida. El Propofol no se acumula y por eso se prefiere sobre el Midazolam. La Dexmedetomidina no se acumula y no deprime el centro respiratorio y permite una sensación consciente. El Midazolam es el que menos altera la función hemodinámica y el Isoflurano tampoco se acumula y también tiene gran potencia. Sin embargo, hemos de conocer para poder elegir o desechar algunos fármacos, sus efectos secundarios. Por ejemplo, la Morfina es lenta y produce metabolitos activos o puede producir broncoespasmo y aumento de secreciones. El Remifentanilo puede producir hiperalgesia, bradicardia, hipotensión. El Fentanilo puede producir tolerancia y acumulación en tejido graso. El Propofol bradicardia, hipotensión y hipertrigliceridemia o sÃndrome de infusión del propofol. La Dexmedetomidina, bradicardia o hipotensión. El Midazolam sobresedación, tolerancia, deprivación, delirium y prolongación de la ventilación mecánica y de la estancia media en UCI y el Isoflurano también puede producir hipotensión o hipertermia. Dentro de los analgésicos convencionales, principio de la crisis COVID se planteó la necesidad o no, o si el ibuprofeno era un fármaco que podÃa aumentar los riesgos de estos pacientes. Realmente la evidencia no lo indica asÃ. Pero recordar que el paracetamol sigue siendo el antitérmico y el analgésico de primera lÃnea para este tipo de pacientes. Otra cosa que os quiero insistir es que los pacientes no solo se presentan de una forma en ampollas o de una serie de miligramos por mililitros, sino que las presentaciones de los fármacos pueden ser diferentes. En esa UCI y además pueden cambiar si durante el tiempo en el que el paciente esté en la UCI, la farmacia nos suministra otra presentación. Por eso es preferible siempre utilizar miligramos y no hablar en términos de ampollas. Otro aspecto práctico que debéis conocer es que nunca utilizaremos algunos fármacos en bolus como el Remifentanilo o la Dexmedetomidina, porque pueden producir bradicardia o hipotensión severa. Hay fármacos que normalmente nunca utilizaremos en perfusión como el Etomidato o la Succinilcolina, esos los utilizaremos en bolus. El resto pueden ser utilizados indistintamente en bolus o en perfusión intravenosa, excepto los que son inhalados, que, aunque están de forma lÃquida, tienen una conexión de seguridad que hace que no se puedan conectar nunca a catéteres intravenosos. Esta conexión da seguridad y se puede colocar estos fármacos en el RACK del resto de los fármacos intravenosos con total seguridad. Como veis, una de las nuevas incorporaciones a la sedación de los pacientes crÃticos es la introducción de la sedación inhalatoria, para lo cual podemos utilizar dos dispositivos el AnaConDa o el MIRUS. En el de la AnaConDa el Isoflurano o Isoflurano lÃquido se introduce en este dispositivo que lo vaporiza y lo introduce en el árbol respiratorio para que se absorba y haga efecto a nivel cerebral. El otro sistema es el MIRUS, en el que el lÃquido se vaporiza en este dispositivo y se envÃa de forma vaporizada a este filtro que se introduce en el árbol ventilatorio para hacer su efecto. De estos dos sistemas, el que está más ampliamente introducido es el AnaConDa. Las indicaciones de la Sedación Inhalatoria en UCI las podéis encontrar en este link y pueden incluir la sedación profunda en la que tanto propofol como midazolam han de ser evitados o que están produciendo efectos secundarios. En la sedación difÃcil, a pesar de midazolam, propofol en el estatus convulsivo refractario o en el distrés respiratorio por su efecto broncodilatador y antiinflamatorio. Deciros que la sedación inhalatoria ya aparece en las guÃas internacionales, en la Alemana del 2015 y en la Panamericana Ibérica del 2019, con diferentes niveles de recomendación y de evidencia. La sedación inhalatoria se ha utilizado en los pacientes COVID no solo para el mantenimiento de la sedación profunda, sino para aquellos pacientes en sedación difÃcil y también permite un despertar más progresivo y más rápido que la sedación intravenosa convencional, fundamentalmente respecto a las perfusiones de Midazolam. Para intubar a los pacientes utilizaremos una secuencia rápida de intubación que incluye una analgesia con fentanilo, una hipnosis con etoemidato o midazolam o propofol o ketamina y un bloqueo con rocuronio, que es el bloqueante neuromuscular, juntamente con la circulina, más rápido. Si los pacientes tienen un distrés leve o no precisan bloqueo neuromuscular o estamos ante una sedación secuencial, viniendo de una sedación profunda, utilizaremos una sedación ligera o moderada que será con dexmedetomidina si el paciente no lleva vÃa aérea artificial o, empezaremos con remifentanilo, en aquellos pacientes que lleven vÃa aérea artificial, a dosis crecientes y si con remifentanilo hasta 0,15 microgramos/kilo/minuto o 9 microgramos/kilo/hora no es suficiente, añadiremos propofol o dexmedetomidina según queramos una sedación con un RASS de menos dos o menos tres para el propofol o de cero o menos uno para la dexmedetomidina. Pero lo más tÃpico de los pacientes COVID, con una hipoxemia grave y con un distrés severo es que precisen sedación profunda o que necesiten bloqueo neuromuscular o que presenten asincronÃas a pesar de una sedación adecuada. En este caso, lo que haremos es iniciar directamente una asociación de fentanilo y propofol, fentanilo a 0,52 microgramos/kilo/hora y propofol hasta 4 miligramos/kilo/hora según nos marque la bomba para evitar el sÃndrome de infusión del propofol. Si con esta dosis no es suficiente o el propofol empieza a dar efectos secundarios como bradicardia, como hipertrigliceridemia o aumento de dosis, entonces, asociaremos midazolam, que intentaremos utilizarlo solo como hipnótico para evitar sus efectos secundarios a medio y largo plazo o también podemos utilizar el fentanilo y la sedación inhalatoria con sevoflurano o, mejor, con isoflurano que es más potente y no provoca hipernatremia o acúmulo de fluor a partir del quinto dÃa. Es decir, que cuando este paciente no cumpla estos criterios clÃnicos de sedación profunda, pasaremos al algoritmo de sedación ligera cambiando el fentanilo por remÃfentanilo y bajando las dosis de propofol o retirando el midazolam como primer fármaco a evitar. Siempre asociaremos paracetamol como un ahorrador de opiáceos para hacer una analgesia multimodal. Si a pesar de tener un paciente con fentanilo, propofol y midazolam no conseguimos una sedación profunda adecuada, de un RASS menos cuatro, menos cinco o un BIS entre 40 y 60, hay tres posibles estrategias. Una de ellas es cambiar la medicación intravenosa por isoflurano inhalado. Otra estrategia podrÃa ser añadir un alfa-2 agonista como dexmedetomidina o la clonidina y una tercera estrategia, sobre todo en casos de intolerancia a opiáceos, es añadir ketamina por su efecto analgésico. En aquellos pacientes en sedación profunda que además presentan una relación PaO2 FiO2 desfavorable, debajo de 150 o que requieren decúbito prono o ECMO, normalmente se asocia una perfusión de bloqueo neuromuscular, yo os recomiendo la perfusión de cisatracurio, que es el bloqueante neuromuscular que no se acumula debido a que se metaboliza por esterasas plasmáticas. Insistir en la monitorización de la sedación con un dispositivo electroencefalográfico frontal, hacer una monitorización del bloqueo parcial con el train of four y si tenemos disponibilidad, hacer una monitorización del dolor con un dispositivo de objetivo de monitorización del dolor en pacientes en bloqueo neuromuscular como el NOL. Y también decidiros de forma práctica que si el paciente está en ECMO, la profusión de fentanilo que se quedan en el circuito la sustituiremos por una perfusión de morfina. Cuando el paciente mejora y empezamos a retirar fármacos, el primero que retiraremos será el bloqueante neuromuscular. El segundo que retiraremos será la perfusión de midazolam. Después, podemos elegir desescalar a sedación ligera, cambiando el fentanilo por remifentanilo y disminuyendo la perfusión de propofol y si el paciente precisa, porque presenta un delirium hiperactivo o presenta dificultad de la retirada de la sedación, añadiremos dexmedetomidina. Siempre deciros que se prefiere una retirada progresiva guiada por enfermerÃa y unos objetivos clÃnicos que la interrupción brusca para no empeorar la función respiratoria de estos pacientes que normalmente la tienen todavÃa comprometida. Si el paciente presenta dificultad en la retirada de sedantes, por ejemplo, reaparecen las asincronÃas, intentaremos adaptar el ventilador al paciente cambiando el modo ventilatorio o afianzándonos en la analgesia. Si el paciente presenta delirium, podemos optar por una perfusión dexmedetomidina o asociar antipsicóticos como pueden ser el haloperidol o la quetiapina y si el paciente presenta deprivación a opiáceos o tolerancia, podemos añadir metadona o ketamina y si presenta deprivación a benzodiacepinas, podemos añadir clonazepam o diazepam. Como tercer bloque, no es fácil sedar a los pacientes COVID porque han necesitado una sedación profunda y de muy larga duración. Además, es difÃcil hacer una sedación dinámica, porque se minimiza la entrada al box. Son fármacos y unas estrategias de sedación profunda de larga duración que producen muchos efectos secundarios a corto y largo plazo. Además, estas dosis por kilo han sido muy altas debido al sobrepeso y obesidad de estos pacientes. La sedación ligera ha sido difÃcil, difÃcil de reducir los sedantes y muy difÃcil evitar los fármacos delirogénicos como el midazolam o los opiáceos. Además, muchos de estos pacientes han presentado fracaso multiorgánico, lo cual compromete el metabolismo de estos fármacos. Nos han faltado dispositivos para poder monitorizar el BIS o el TOF en estos pacientes en sedación profunda o en bloqueo neuromuscular y, además, muchas UCIs no tenÃan todavÃa introducidas escalas como el CAM-UCI o las escalas conductuales de dolor y tampoco ha sido el momento ideal para introducirlas. Hemos visto interacciones farmacológicas. Hemos visto que las visitas familiares han estado restringidas y hemos dejado de poder tener el factor positivo de la presencia familiar. Hemos tenido que utilizar ventiladores de segunda lÃnea con lo cual el [inaudible] ventilatorio y de sedantes ha sido más difÃcil. Se ha incorporado personal sanitario nuevo en estas unidades de crÃticos y también nos han faltado algunos fármacos, algunas presentaciones durante esta crisis COVID, lo cual nos ha dificultado este manejo. Recomendaros que en los monitores multi paramétricos monitoricéis el QT para que tengáis presente que algunos fármacos pueden alargar el QT y tener monitorizado este segmento para evitar arritmias malignas y daros algunas alternativas en caso de desabastecimiento, por ejemplo, de remifentanilo o fentanilo, utilizar morfina o sufentanilo. Si tenemos desabastecimiento de propofol o midazolam, aquà os aconsejo introducir el isoflurano inhalado o añadir dexmedetomidina y si tenemos desabastecimiento de cisatracurio utilizar rocuronio. Nunca olvidarnos de las medidas no farmacológicas, para evitar el delirium y para el manejo de la sedación y de la ansiedad y tener otros aspectos prácticos introducidos en una unidad como el hecho de tener un equipo multidisciplinar de sedoanalgesia para innovar, para formar a los compañeros, para concienciar y para cumplir los preceptos de la sedación que os he comentado anteriormente. Siempre que indiquemos un bolus de sedante o analgesia o de bloqueo, comunicarlos en miligramos, no en ampollas, porque puede haber diferentes presentaciones, en el mantenimiento de los fármacos tener presente siempre el peso de los pacientes e introducir una biblioteca de fármacos en las bombas inteligentes que tengáis en UCI para poder utilizar y minimizar riesgos y utilizar objetivos clÃnicos a la hora de prescribir la sedación y nuevas dosis. En la retirada de los sedantes considerar también el dolor y el delirium ante la presencia de la agitación y evitar siempre la sobresedación, que puede ser silente, que empeora la estancia media a la larga, asà como la ventilación mecánica puede producir delirium, deprivación, morbimortalidad, miopatÃa de paciente crÃtico. La sobresedación debe ser evitada en todo lo posible. Hace unos años lanzamos esta campaña para concienciar al personal sanitario de crÃticos de utilizar un protocolo multidisciplinar con una monitorización exquisita, mantener a los pacientes sin dolor, manejarnos con niveles de selección y evitando la sedación profunda para evitar la sobresedación tan temida. Como mensajes a tener en cuenta y como conclusiones, os diré que hay que mantener una sedación objetivo en los pacientes crÃticos de forma precoz y guiado por una monitorización que se hará de forma multidisciplinar. Utilizar de forma óptima y dinámica los recursos farmacológicos que disponemos, considerando los efectos secundarios y los beneficios de cada uno de los fármacos. Hacer una sedación secuencial ascendente en caso de empeoramiento y descendente en caso de mejorÃa según la situación clÃnica. Trabajar en equipo y tener conciencia colectiva dentro de la unidad para mejorar los resultados clÃnicos a corto y a largo plazo. Muchas gracias, compañeros.
