[MÚSICA] [MÚSICA] Hola. Mi nombre es Robert Güerri-Hernández, soy el jefe de sección del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona. A lo largo de los próximos minutos, vamos a hablar de las manifestaciones clÃnicas de la infección por SARS-CoV-2. Vamos a hacerlo en una forma más o menos ordenada en la que vamos a tratar de ver desde el virus cómo ha impactado en nuestro sistema sanitario y en nuestras vidas, y de alguna manera, cómo esto se ha trascendido a nuestros pacientes y las manifestaciones clÃnicas que estamos viendo en nuestros pacientes. Este es el SARS-CoV-2, es el virus responsable de la situación que estamos viviendo. Pertenece a la familia de los coronaviridae, es un virus que es una zoonosis, viene de una transmisión interespecie desde animales, está todavÃa por determinar exactamente cuál, al ser humano. Y esto ha permitido que se haya producido una extensión a nivel mundial. Los coronavirus como tal son responsables, especialmente los del grupo alfa, son responsables de los catarros comunes, de que de forma periódica anualmente van produciendo episodios respiratorios más o menos leves. Sin embargo, you desde el año 2003 y de forma periódica y autolimitada en diferentes áreas geográficas, se han ido produciendo brotes por coronavirus, beta-coronavirus. En el 2003, en el sudeste asiático, el SARS. En Oriente Medio, el MERS en 2012. Y ahora a nivel mundial el SARS-CoV-2, empezó en China y se ha extendido por todo el mundo. Y estos tres virus se caracterizan por tener una elevada patogenicidad y además una alta mortalidad. Esto ha hecho que hayamos cambiado nuestra manera de trabajar y también nuestra manera de vivir, porque como decÃa, el SARS-CoV-2 tiene un impacto mundial en este momento. Y es un virus que estamos viviéndolo en diferentes olas. Una primera ola que nos atacó en el primer trimestre de este año, que supuso una gran mortalidad y morbilidad porque de alguna manera afectó a un gran número de pacientes en un periodo muy corto de tiempo, y con muchÃsima morbimortalidad, como decÃamos, pero esto además ha dejado también una huella posterior que es la huella sobre el sistema sanitario, sobre cómo atendemos al resto de pacientes porque en este momento estamos focalizando toda nuestra atención en la atención a estos pacientes. En este momento, estamos viviendo la segunda ola del incremento de casos, y esto está suponiendo que poco a poco vayamos conociendo el virus al que nos enfrentamos y la situación que quizás nos espera. En un primer estudio durante justo después de la primera ola, se intentó evaluar en España, nuestro paÃs, cuál era el impacto que habÃa tenido esto sobre la población. La distribución geográfica habÃa sido irregular. Esto se hizo en base a un estudio de seroprevalencia y como podéis ver en el mapa, en las áreas alrededor de las grandes ciudades, la seroprevalencia fue mucho más alta que en otros lugares de España. Esto tiene relevancia porque en esta segunda ola, en aquellas zonas donde habÃa habido menos casos en la primera ola, se están viendo más afectadas en esta segunda. Pero ¿qué futuro es el que nos espera en las próximas, en los próximos meses o años? Pues este futuro variarÃa en función de si disponemos o no disponemos de una vacuna efectiva. Si disponemos de una vacuna efectiva y somos capaces de controlar la transmisión del virus, esto supondrÃa un cambio en la evolución. Pero si no disponemos de esta herramienta, lo que nos espera probablemente es que vivamos un momento de picos y valles, como you estamos viendo en estos últimos meses. Después de una primera ola inicial muy fuerte, ha venido una segunda, y quizás vendrá una tercera. Y esto, además, por medio de modelos matemáticos y modelos predictivos, se estima que por el número de casos infectados y por el tiempo, hasta julio de 2022, no serÃamos capaces de llegar por esta forma a conseguir lo que se conoce como inmunidad de grupo, y por tanto, este patrón de picos y valles se irÃa repitiendo progresivamente. Pero ¿qué tiene este virus de especial que permita esta transmisión y que además cueste tanto desde un punto de vista de salud pública controlar? Pues podemos empezar hablando de su patrón de diseminación. El patrón de diseminación es caracterÃstico, se asemeja al de la gripe, y lo hace diferente al de otros coronavirus. Si se fijan a su izquierda, en el SARS, el pico máximo de carga viral se producÃa a los 10 dÃas de sintomatologÃa. A diferencia de esto, la gripe, el pico máximo de carga viral se produce en el momento, en el momento en el que debutan los sÃntomas. El SARS-CoV-2 se parece en eso exactamente a la gripe, que el máximo de carga viral es alrededor del dÃa que inician los sÃntomas. Esto significa que en los dÃas previos al inicio de los sÃntomas hay carga viral elevada y además probablemente, lo sabemos, que hay transmisión. Esto hace que el control, para el control de la transmisión de esta infección las medidas tanto individuales como la de salud pública, tengan una extrema importancia. Y no solamente eso, sino que además la carga viral con la que se produce la primera infección, o se produce la infección en el primer momento, tiene mucha importancia. Este es un estudio en pacientes crÃticos y moderados en el que se evaluó cuál era la carga viral por medio de PCR, en el momento inicial. Si se fijan, aquellos pacientes que tenÃan una carga viral, que tienen una cuenta de ciclos en la PCR más baja y, por tanto, más carga viral en el momento inicial, tenÃan peor, es decir, eran pacientes que presentaban un cuadro clÃnico más grave que aquellos que no lo hacÃan. Esto está representado de la misma manera a su derecha, de tal manera que la probabilidad de progresión en una forma grave disminuye a medida que aumenta el número de ciclos en el momento de la muestra inicial. El mayor número de ciclos implica menor carga viral. Por tanto, la carga viral en el momento inicial de la infección tiene relevancia para saber cuál va a ser la presentación clÃnica, la forma de presentación clÃnica, si va a ser más o menos grave. Otro aspecto muy importante como veÃamos es el periodo de incubación. El periodo de incubación, el tiempo en entre el que se produce la infección y aparecen los sÃntomas tiene relevancia porque precisamente como hemos comentado, en el momento en que esta infección aparecen los sÃntomas es el momento de carga viral más alta. Por tanto, los dÃas de periodo de incubación son dÃas en los que la carga viral va aumentando y, por tanto, puede haber transmisión efectiva de la infección. Bien. El periodo de incubación medio en los primeros casos reportados en esta infección se sitúan en torno a los 5,2 dÃas. Esto en series posteriores también se ha demostrado que es asÃ, que el tiempo medio de incubación es de cinco dÃas, pero el 97% de los pacientes, la manifestación clÃnica se producirá entre los dos dÃas de la infección y los 11 dÃas de la infección. Y esto tiene mucha relevancia porque este periodo presintomático, es decir, el tiempo de incubación entre la infección y que se producen los sÃntomas, es el momento en el que se producen el mayor número de infecciones. El 45% de las infecciones se van a producir en el momento presintomático. Y esto you viene demostrado, you viene evidenciado a través de un estudio prospectivo que recoge la presentación clÃnica y se testaba de forma sistemática a toda una población italiana situada en Padua, en un primer testeo el 85% de la población, y en un segundo testeo el 71%, y lo que se hacÃa era testar a todas las personas y evaluar cuál era la situación, cuál era la situación en la que estaban. Si tenÃan sÃntomas, si estaban en una situación presintomática, esto era sÃntomas leves no claramente identificados con la forma de presentación del coronavirus, o bien, estaban completamente asintomáticos. Bien. Pues tanto en la primera como en la segunda, en torno al 40% de las personas que testaron positivas estaban asintomáticas. Globalmente se dice que el 42% de los asintomáticos, de los positivos estaban asintomáticos. Y esto tiene mucha relevancia, como decimos, para la transmisión de la infección. Asimismo, identificar y saber cuáles son los sÃntomas con los que se presenta la infección desde los primeros momentos tiene mucha importancia, y esto se vio también desde el primer momento de la pandemia de alguna manera, identificando cuáles eran los sÃntomas más frecuentes, pues la cefalea, la anosmia, la congestión nasal y la astenia eran muy frecuentes. El 45% se presentaban con fiebre. Esto es un estudio digamos poblacional en pacientes que no habÃan requerido ingreso en UCI y esto tiene mucha importancia, por tanto, era más, transmite más cuál es la situación comunitaria. Se estimó que la duración de los sÃntomas desde que aparecÃan hasta que desaparecÃan completamente eran de 11,5 dÃas. Y además habÃa diferencias en la presentación en jóvenes y en ancianos, de tal manera que las personas más jóvenes tenÃan más tendencias a presentar sintomatologÃa de vÃa respiratoria alta como dinofagia, rinorrea o dolor de oÃdo, mientras que las personas mayores tenÃan más tendencia a presentar sintomatologÃa digamos sistémica, fiebre, fatiga, pérdida de apetito, y también diarrea. Asimismo, esta misma serie encontró diferencias entre hombres y mujeres, de tal manera que las mujeres tenÃan más probabilidad de presentar sÃntomas tales como anosmia, cefalea o congestión nasal, mientras que los hombres tenÃan con más frecuencia tos y fiebre. Pero como decÃamos, esto eran formas de presentaciones leves. El 80% de las infecciones se van a presentar de una forma leve, pero hay hasta un 20% y, dentro de estos, el 15% de todas las infecciones presentarán formas graves y un 5% formas crÃticas. Esto tiene relevancia porque además hay una progresión o puede haber una progresión, en un 10, 15% de que presentan formas leves o moderadas pueden evolucionar a formas graves o crÃticas, y un 15 a 20% de aquellas formas graves pueden presentar formas crÃticas y, por tanto, requerir en un momento determinado UCI. A medida que, evidentemente, a medida que progresa la gravedad de la presentación crÃtica, también se incrementa el riesgo de mortalidad. La mortalidad se sitúa en torno al 4%, si tenemos en cuenta el total de las infecciones, pero cuidado porque hasta el 50% de las personas que tienen una situación crÃtica van a fallecer. Por tanto, encontrar formas de evitar la progresión de formas leves a moderadas, o de moderadas a severas, tiene o puede tener un impacto muy significativo en el pronóstico vital de esta infección. Esta gráfica representa exactamente lo mismo. Lo que únicamente quiero, quiero llamar su atención sobre la contagiosidad. Asà como las formas leves o moderadas, el periodo de contagiosidad es durante un periodo de tiempo relativamente recortado, digamos los primeros 14 dÃas en las formas leves, 15 dÃas en las formas, 15 o 20 dÃas en las formas moderadas, pero en las formas graves o muy graves esta contagiosidad, que está representada en la barra más clarita, puede extenderse más allá de los 25 dÃas. Por tanto, las medidas de protección y de aislamiento especialmente con los pacientes que han presentado formas graves o muy graves, tiene que extenderse durante todo el tiempo de la infección. Hablábamos de las formas de presentación clÃnica en pacientes más bien comunitarios, en aquellos pacientes que you presentan ingreso y que requieren ingreso se ha publicado también mucho. A su izquierda ven la columna de las frecuencias de los primeros pacientes admitidos en China, pero después en su derecha ven que no es muy diferente a una serie global con más de 44.000 pacientes. Llama la atención que el 89% de los pacientes van a presentar fiebre. Esta fiebre el tercer cuartil está entorno a los 39 grados. No es frecuente encontrar fiebre más de 39. Y después también tos y mialgias, y disneas son otros de los sÃntomas graves en pacientes graves acompañados. La diarrea que es uno de los sÃntomas que en nuestro entorno, por ejemplo en la serie del Hospital del Mar, alcanza hasta el 25% de los casos. Respecto a los hallazgos de laboratorio o radiológicos hasta el 86% de los pacientes van a presentar alteraciones radiológicas en el TAC, que tendrán un espectro muy amplio. Y de las manifestaciones de laboratorio llamativas, la linfopenia, la PCR elevada, y sobre todo el dÃmero D, como factores de degradación de la coagulación, son frecuentes y además tienen relevancia desde un punto de vista clÃnico. Lo que vemos en el, como decÃa, en los hallazgos radiológicos son progresivos, es decir, desde un patrón intersticial, bilateral, progresando a un patrón de ocupación alveolar compatible con un sÃndrome de distrés respiratorio del adulto, y esto además puede progresivamente progresar posteriormente a formas o a una resolución, o a unas formas de fibrosis o de neumonÃa organizativa. Por tanto, lo que sucede en el pulmón y, sobre todo, el control radiológico, tiene mucha importancia desde un punto de vista clÃnico. Y además, medidas terapéuticas que podamos iniciar durante las fases más precoces para evitar precisamente tanto la aparición como la progresión, tiene mucha relevancia para el pronóstico posterior de la infección. you lo señalábamos con los hallazgos de laboratorio, pero un aspecto muy importante es las complicaciones tromboembólicas que presentan estos pacientes. Sea por la inflamación, sea por el efecto del propio virus sobre el endotelio, sea por varias causas como la hipoxia o la inmovilización, lo que es cierto es que estos pacientes tienen un incremento de los productos de degradación de la coagulación medidos en forma del dÃmero D, un 40% de los pacientes van a presentar un riesgo tromboembólico grave, y cuidado porque hasta uno de cada cuatro presentan fenómenos trombóticos, desde trombosis venosas profundas hasta tromboembolismos. Por tanto, la evaluación, la instalación de medidas de tromboprofilaxis desde el inicio de la infección y la monitorización por medio del dÃmero D, tiene mucha importancia y puede prevenir la aparición de complicaciones tromboembólicas que pueden tener consecuencias incluso en el momento post-covid en forma de secuelas. En cuanto a los factores que condicionan o que pueden suponer un incremento de riesgo de muerte, este es un estudio realizado en el Hospital del Mar durante la primera ola, en el que se consideraron los pacientes mayores de 60 años, y en aquel momento y en la serie del Hospital del Mar lo que se observó es que el presentar enfermedad renal crónica supone un riesgo, un out ratio, de 4 con respecto a no padecerla, y que tener más de 75 años y mucho más, más de 85, suponen los factores de riesgo de muerte más importantes. Como decÃa, ha habido múltiples series que han evaluado los factores pronósticos que condicionan la, la muerte o el peor pronóstico en el caso de personas con la infección por el SARS-CoV-2. Por ejemplo, you desde el principio, en una serie en Shanghai, en el primer momento de la pandemia, con una serie todavÃa cortita en aquel momento, se encontró que los pacientes crÃticos o los pacientes más graves era más probable que tuvieran edad avanzada y, sobre todo, presentaran linfopenia en los primeros controles analÃticos. Por tanto, esto you en aquel momento marcaba un poco la importancia de la respuesta inmunitaria dentro de todo esto. Y esto se ha visto después en lo que se ha venido a llamar como la tormenta citoquÃmica, y que no deja de ser otra cosa que la reactivación o la activación del sistema inmunitario mediado por la interleucina 6, y otras interleucinas, en cuanto a la respuesta a la infección, y que la propia respuesta inflamatoria puede ser responsable de mucho del daño de órgano diana que estamos viendo en estos pacientes, y por tanto, condicionar un peor pronóstico. Como decÃa, hay múltiples series que hablan de factores que predicen mayor severidad o mayor muerte. Por ejemplo, esta serie italiana en la que, bueno, el tener más de 50 años, ser hombre, o tener comorbilidades como EPOC, diabetes o hipertensión, o enfermedad renal crónica, eran factores que predisponÃan a tener mayor gravedad. Y en cuanto a muerte, el tener una edad más de 60 años supone un riesgo relativo de 9. Y tener enfermedad cardiovascular previa de 6, y de hipertensión y diabetes mellitus de 4. Por tanto, comorbilidades previas, mayor edad, y el sexo en este caso ser hombre, suponen factores de riesgo, tanto para tener formas graves como para morirse. Y en este momento, en el que you hemos pasado la primera ola, estamos viviendo la segunda y you prácticamente empezando a superar la segunda. Un aspecto que preocupa, y preocupa mucho, es lo que sucede con los pacientes que han pasado la infección. Lo que se ha venido a llamar el sÃndrome post-covid tiene mucha importancia, y you se empezó a ver desde el primer momento. Este trabajo que les presento aquà es un trabajo muy corto, 143 pacientes en la corte italiana, pero de alguna manera evaluaron qué es lo que sucedÃa con aquellos pacientes que se presentaban con múltiples sÃntomas a lo largo de la infección. Bien. Durante la fase aguda, los sÃntomas más frecuentes pues estamos hablando de fatiga, de disnea, de dolores articulares, de tos, de anorexia y de mialgias, durante la fase post-covid parece que está tomando mucha importancia la persistencia de la fatiga en forma de un sÃndrome que se asemeja al sÃndrome de fatiga crónica, pero también la presencia de disnea, y esto puede traducir la afectación o secuelas de la afectación a nivel del territorio cardiopulmonar por el propio virus. Por tanto, en este momento en el que podemos estar, podemos estar viviendo la segunda fase de la infección, creo que, sobre todo de la segunda fase, y el salir de la segunda fase, el prestar atención a la situación, a la situación de los pacientes, y de las secuelas de los pacientes, va a adquirir importancia en los próximos meses. Durante mucho tiempo, parece que la infección es una infección respiratoria que solamente afecta los pulmones, pero esto no es asÃ, esta es una infección sistémica que afecta a todo el organismo y que, de alguna manera, tiene manifestaciones extrapulmonares muy significativas. A nivel neurológico, llama la atención no solamente la cefalea y la afectación del gusto y del olfato, sino también manifestaciones en la alteración de la memoria a corto plazo, incluso exacerbaciones o empeoramientos de demencia, por no hablar del riesgo de ictus, por el riesgo tromboembólico como hemos hablado. Gran cantidad de manifestaciones cutáneas, manifestaciones cardiológicas, renales, hepáticas, es decir, prácticamente cualquier órgano de nuestro sistema se va a poder ver afectado de forma directa o indirecta por la infección del SARS-CoV-2. Y esta representación gráfica que la hemos visto en múltiples ocasiones y de, alguna manera, de alguna manera, justifica el abordaje terapéutico que estamos haciendo, pero también justifica de alguna manera las manifestaciones clÃnicas que vemos en nuestros pacientes. El virus cuando produce la infección, lo que vemos es un incremento de la carga viral, y este incremento de la carga viral produce una respuesta por la propia epidemia, por la propia carga viral, es la respuesta viral, y estos son responsables de los sÃntomas que vemos en los primeros dÃas. En el momento en que esta carga viral disminuye porque el sistema inmune es capaz de controlarlo, vemos un incremento de la respuesta inflamatoria, y esto es responsable también de gran parte de los sÃntomas que vamos a ver, tanto a nivel respiratorio como a nivel cardiológico, como incluso fenómenos autoinmunitarios que hemos podido ver. Algunas de las hipótesis que se ha barajado para esto, es cambios que el propio virus induce a nivel de compartimento T, por ejemplo, la acción sobre las células T reguladoras, que de alguna manera, sobre todo a nivel del tejido pulmonar, pero también a nivel sistémico, puede llevar a una pérdida del control de la regulación inflamatoria, y por tanto, una respuesta inflamatoria descontrolada. De hecho, el tratamiento que administramos validado, con evidencia cientÃfica es, por un lado, el Remdesivir, que parece que disminuye el tiempo de progresión de la infección en el momento, sobre todo, si se administra en los primeros dÃas de la infección, pero sobre todo el tratamiento con corticosteroides como antiinflamatorios parece que puede tener una importancia muy significativa, y además ha demostrado una mejorÃa del pronóstico sobre todo a este nivel. Por tanto, a modo de resumen y un poco teniendo las consideraciones prácticas de lo que hemos dicho, sabemos o estamos ante una pandemia global de la que no sabÃamos absolutamente nada, en la que estamos aprendiendo en tiempo real, y de la que el tratamiento y la evidencia que estamos generando nos va a ayudar a tratar a nuestros pacientes. Hemos de ser conscientes tanto a nivel, digamos, práctico como también a nivel de salud pública, que los pacientes asintomáticos son responsables de hasta el 45% de las transmisiones de las infecciones, y que esto tiene mucha relevancia porque un control efectivo de los asintomáticos puede llegar a controlar la infección, que las personas con infección que son hombres y mayores tienen peor pronóstico tanto de presentar formas más graves como además formas crÃticas, que el aspecto clÃnico que estamos viendo es muy amplio, como decÃamos, va de formas leves, de formas de cuadros respiratorios, de vÃas respiratorias altas, a formas muy graves como un cuadro de distrés respiratorio que con progresión a afectación pulmonar posterior en forma de fibrosis o en forma de neumonÃa organizativa. Por tanto, la atención a esto tiene mucha importancia en el pronóstico de nuestros pacientes, y que debemos estar atentos a las secuelas a medio y largo plazo que aún no conocemos y que estamos aprendiendo, como decÃamos, sobre la marcha. MuchÃsimas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
