Hola a todos. Yo soy Cande de Haro, soy médico especialista en medicina intensiva, trabajo en la UCI del Hospital Universitario Pac TaulÃ. En los siguientes minutos vamos a tratar el tema de las medidas de soporte respiratorio en la COVID-19. El objetivo de esta clase va a ser, un poco, hacer una aproximación de forma global a qué estrategias de soporte respiratorio, sobre todo no invasivo, tenemos para el manejo de la COVID-19, hacerlo de forma general y ver un poco la foto desde fuera de todas las herramientas y la evidencia que tenemos sobre el uso de una técnica y otra. Y luego, más adelante en otras clases podremos ver más en detalle cada una de estas estrategias. Cuando nosotros hablamos de un paciente crÃtico con COVID-19, un paciente grave, habitualmente lo que se nos presenta es un paciente con una insuficiencia respiratoria y una placa de estas caracterÃsticas, la mayorÃa de veces. Si nos fijamos, estamos delante de lo que serÃa la definición de BerlÃn del sÃndrome de distrés respiratorio agudo, es decir, tenemos un paciente que presenta una clÃnica con un inicio agudo de los sÃntomas, generalmente inferior a una semana desde un insulto conocido, en este caso el contagio, con unos infiltrados pulmonares bilaterales que se puede excluir la insuficiencia cardÃaca o que haya una sobrecarga de volumen y con unos criterios de oxigenación que nos permite clasificarlo: leve, moderado y severo. Seguramente, la única cosa inicial es este criterio de esta oxigenación con unos niveles de PEEP superior a 5, porque de entrada el paciente no se nos presenta intubado o con ventilación mecánica y, por tanto, serÃa esta parte la que no cumplirÃa. Lo que sabemos es que estamos delante de un cuadro de una insuficiencia respiratoria hipoxémica y que podemos catalogar como un distrés. Pero sà es cierto que con unas particularidades que hacen que la COVID-19 sea un poco diferente al distrés más clásico que conocemos, sobre todo en el sentido de que, al principio, de forma inicial, se nos presenta con una hipoxemia, que es bastante desproporcionada en relación a cómo está de deteriorada nuestra mecánica respiratoria con un trastorno muy importante de la ventilación-perfusión con mucho shunt y espacio muerto. También, estos pacientes presentan un componente vascular importante. Se ha visto muchos eventos de trombosis vasculares y de vasodilataciones- shunt vascular. Generalmente, se caracteriza por presentar un fracaso mono-orgánico pulmonar. Es raro que haya un fracaso multiorgánico de entrada. Son pacientes que se presentan con un drive respiratorio inspiratorio muy alto. Esto es muy importante porque es una caracterÃstica muy particular de COVID-19 y que va a afectar mucho el comportamiento y, sobre todo, el tratamiento con ventilación mecánica. Y también, inicialmente, se presentan con el concepto que no se ha ido yendo de hipoxemia silente o hipoxemia feliz porque el paciente presenta poca sensación disneica en relación a los elevados niveles de hipoxemia que tiene. Sà que estarÃamos delante de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y, como todos sabemos, la primera lÃnea de tratamiento es la oxigenoterapia, pero también sabemos que esta oxigenoterapia tiene muchÃsimas limitaciones. Cuando nosotros hablamos de oxigenoterapia, tenemos diferentes estrategias para administrar esta oxigenoterapia. No podemos administrar una terapia de flujo nasal bajo, terapias de alto flujo o pasar a sistemas de soporte con ventilación mecánica no invasiva o invasiva. Entonces, todos estos son escalones que no quiere decir que una técnica tenga que ir después de la otra. Lo que va a ser un poco más complicado va a ser el decidir, en cada momento, cuál es la técnica más adecuada para nuestro paciente. ¿Y por qué nos preocupa esto? ¿Por qué nos preocupa el decidir cuál es la técnica más adecuada de entrada y no ir probando? Porque la experiencia ya nos ha dicho que el fracaso de alguna de estas técnicas se asocia a un aumento de la mortalidad. La más estudiada es la ventilación mecánica no invasiva y lo que sabemos, como pueden ver en la parte superior, es que el fracaso de la no invasiva se asocia a un aumento muy significativo de la mortalidad. Es una Odds Ratio de 27,7. Es decir, el hecho de poner esa técnica y que fracase y tengamos que intubar al paciente nos va a aumentar su mortalidad. Y en el caso de la neumonÃa, como pueden ver abajo, este aumento de la mortalidad por el fracaso es independiente de otros factores. Es decir, el solo hecho de fracasar ya nos va a suponer un aumento de la mortalidad. Además, lo que se ha visto es que cuánto más retrasamos la intubación, es decir, cuando nuestra técnica fracasa, cuánto más tiempo pasa entre que fracasa y nosotros acabamos intubando al paciente, iniciando la ventilación mecánica, esto nos aumenta aún más la mortalidad. Como pueden ver en el gráfico de la izquierda, los pacientes que fallecen son aquellos los que pasan más horas entre el fracaso y el inicio de la ventilación mecánica invasiva. Y además, lo que también sabemos es que este fracaso va a depender de la causa de la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Como pueden ver a la derecha en color verde, si se trata de un edema agudo de pulmón o contusiones pulmonares, la tasa de fracaso va a ser mucho más inferior que si nosotros estamos aplicando esta técnica en situaciones como las neumonÃas o el distrés. Por tanto, esto lo que nos hace es plantearnos, ante un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica, ver cuál es la causa y decidir si realmente el uso de, por ejemplo, en este caso la no invasiva, es adecuado o no, teniendo en cuenta de que si la ponemos y fracasamos, esto va a conllevar este aumento asociado de la mortalidad. Eso también pasa con otra técnica que serÃa el alto flujo. Hay menos evidencia porque es una técnica más reciente, pero sà se ha visto que nosotros, con el alto flujo, si, fracasamos y lo hacemos de forma tardÃa, es decir, sobre todo a partir de las 48 horas de inicio de la técnica, esto se va asociar a una mayor mortalidad y a menos dÃas libres de ventilador. Por lo tanto, cuando nosotros estamos delante de un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica se nos genera la duda de si realmente podemos intentar emplear una técnica de soporte respiratorio no invasivo, como serÃa la oxigenoterapia de alto flujo o la ventilación mecánica no pasiva, es decir, si podemos asumir este riesgo de fracaso y de aumento de la mortalidad, o bien deberÃamos iniciar directamente una ventilación mecánica invasiva para evitar estos riesgos. ¿Qué nos dice la literatura respecto a esto, en el contexto de la insuficiencia respiratoria hipoxémica hasta ahora? En las guÃas europeas sobre el uso de la no invasiva, la verdad es que si nos fijamos en la recomendación sobre la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, cuya causa serÃa la neumonÃa o el distrés, la verdad es que no hacen recomendaciones. Es decir, no hay suficiente evidencia cientÃfica como para hacer una recomendación a favor del uso de esa técnica. Como pueden ver en este cuadro, no hay un uso en pacientes inmunodeprimidos, en pacientes con edema agudo de pulmón. En pacientes EPOC sà hay una recomendación fuerte del uso de esta técnica, pero en la insuficiencia respiratoria hipoxémica, de nuevo, esta recomendación no existe. ¿Y qué hay en los estudios? Se han hecho muchÃsimos estudios sobre el uso de la ventilación mecánica no invasiva en la neumonÃa y en el distrés. La verdad es que, concretamente, si los ponemos todos en un metaanálisis, en el distrés no hay un claro beneficio ni en la reducción de la mortalidad, ni en la tasa de intubación. Y lo que sà encontramos es que hay un elevado porcentaje de fracaso de esta técnica con el consecuente riesgo de aumento de la mortalidad, en este sentido. Si cogemos los datos del estudio en LUNG SAFE, que hicieron un subanálisis del uso de la ventilación mecánica no invasiva, como pueden ver, a medida que aumenta la severidad del distrés, aumenta la probabilidad de fracaso, aumenta el porcentaje de fracaso de la técnica y, por tanto, aumenta la mortalidad. Asà que, quizás sà tendrÃa sentido, a lo mejor, un intento de uso de no invasiva en las formas más leves de distrés, donde parece que el fracaso y la mortalidad es menor, pero no en formas más severas. También nos debemos fijar cuando hablamos sobre el uso de la no invasiva, de qué manera se administra esta no invasiva. Es decir, nosotros la podemos administrar mediante varios dispositivos: Helmet, un casco entero, máscara facial, nasobucal. Y en ese estudio reciente del 2016, comparan en el distrés si se administra no invasiva mediante un Helmet o mediante una máscara facial. Y sà parece que al ponerla con Helmet sà se consigue una reducción en la mortalidad y menor tasa de intubación. ¿Y qué pasa con el alto flujo? El alto flujo es una terapia más reciente, hay menos estudios. De forma más reciente han ido saliendo bastantes. Este es uno de los primeros, el estudio FLORALI, en el que compara el uso de oxigenoterapia de alto flujo con oxigenoterapia convencional y ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Y parece que el alto flujo es superior en cuanto a la supervivencia a los 90 dÃas y consigue reducir la tasa de intubación en aquel grupo de pacientes con una hipoxemia más severa, con una PAFI por debajo de 200. A raÃz de este estudio, el uso del alto flujo ha sido cada vez más extendido. Cuando miramos los los metaanálisis, sà es verdad, como ven arriba, no se consigue una reducción muy significativa de la mortalidad, pero sà parece que hay un beneficio sobre la necesidad de intubación y ventilación mecánica. ¿Y qué pasa si intentamos poner todas estas técnicas juntas de soporte respiratorio no invasivo, VNMI mediante más capacidad al Helmet en alto flujo? Como pueden ver, la calidad de los estudios no es muy alta. El problema de estos estudios es que muchas veces son grupos heterogéneos, la cantidad de pacientes es baja y tienen muchas comorbilidades o hay muchas concurrencias y son estudios que son difÃciles de interpretar. En cuanto a la mortalidad, podemos decir que no hay un claro beneficio de ninguno de los tratamientos. Y abajo, si ven la tasa de intubación, sà parece que algunos de estos tratamientos podrÃan reducir la tasa de intubación, pero como hemos dicho siempre, teniendo en cuenta la calidad de esos estudios. Y como pueden ver aquÃ, las limitaciones en la que ven claramente cómo los grupos son muy heterogéneos, se incluyen muchos más pacientes con una terapia que otra. Por tanto, esto nos hace muy difÃcil extraer estas conclusiones. ¿Y qué pasa en la insuficiencia respiratoria hipoxémica en la COVID-19? Para empezar, hay que contextualizar un poco la situación. Cuando se inicia en marzo la pandemia, hay que tener en cuenta que, a nivel mundial, nos encontramos en una situación de sobresaturación del sistema sanitario y en el que la disponibilidad de muchas estrategias o técnicas también se ve muy limitada. Esto hace que, inicialmente, el manejo de insuficiencia respiratoria hipoxémica sea muy heterogéneo. Y sà es verdad que las sociedades cientÃficas de todo el mundo intentan posicionarse y hacer unas recomendaciones sobre cuál es la mejor técnica. Aquà les he hecho un resumen de las principales. Pero como pueden ver, esas recomendaciones son heterogéneas. Hay sociedades como la Sociedad Española de Medicina Intensiva, la europea, la Sociedad Española de NeumologÃa, que se posicionan muy claro hacia el uso del alto flujo y deja más en condicional la no invasiva, y algunas sociedades que se posicionan en contra. Pero sà es verdad que al final, el uso de la estrategia estuvo muy condicionado por la escuela de diferentes paÃses, pero sobre todo, por la disponibilidad de recursos. En estos mapas, pueden ver en la parte de arriba el uso de la no invasiva a nivel mundial, y abajo el uso del alto flujo. Y pueden ver cómo el uso de una técnica y otra varÃa muchÃsimo en función del paÃs. Y cuando se le pregunta a los profesionales qué es lo que ellos eligen como estrategia inicial en el manejo de estos pacientes, sà parece que la mayorÃa, el 47,1 por ciento, dicen que inician con oxigenoterapia de alto flujo, un 25 por ciento lo hacen con CPAP o con no invasiva. ¿Y qué es lo que sabemos? Sabemos que la COVID-19 se asocia a una insuficiencia respiratoria hipoxémica y a un distrés. Y también conocemos, en el caso de la VMNI, la elevada tasa de fracaso, sobre todo en el distrés o en insuficiencias respiratorias hipoxémicas, que no son un edema agudo de pulmón. Y además, también tenemos la experiencia de otros brotes como la gripe 1 o el MERS, en el que las tasas de fracaso fueron bastante elevadas: del 92 por ciento en el MERS y muy variables en la gripe H1N1. Y sabemos que la ventilación mecánica no invasiva tiene unos riesgos asociados. En primer lugar, nos puede empeorar la lesión pulmonar, sobre todo, cuando usamos presión soporte. Esto es muy importante tenerlo en cuenta en nuestros pacientes. Estos pacientes, como hemos dicho, presentan un drive inspiratorio muy alto y esto lo que hace es que los cambios de presión sean muy grandes y puede haber un incremento muy significativo de la presión transpulmonar. Si nosotros añadimos presión soporte a estos pacientes, estos swings de presión van a ser superiores, y además, vamos a producir volúmenes corrientes mucho más altos que pueden empeorar esta lesión pulmonar, es decir, hacer más VILI. Además, lo que también sabemos es que, cuando nosotros iniciamos una técnica de soporte respiratorio no invasivo, si nosotros retrasamos la intubación y la ventilación mecánica, si esta técnica fracasa, hay un aumento importante en la mortalidad. Por lo tanto, ¿qué debemos hacer en el paciente COVID- 19? ¿Debemos intubarlo directamente? ¿Podemos utilizar una técnica de soporte respiratorio no invasivo? ¿Cuál es el momento ideal para intubarlo? Esta cuestión está sobre debate encima de la mesa. Y si ustedes van a la literatura y, sobre todo, revisan las últimas editoriales, verán que autores a nivel internacional de mucho renombre en el campo de la ventilación mecánica discuten y tienen opiniones diferentes sobre este aspecto. Hay gente que se posiciona de forma muy clara hacia que solo a que intubar a los pacientes cuando hay un aumento de trabajo respiratorio. Hay autores que piensan que la hipoxemia severa es un criterio para la intubación. En cambio, hay autores que dicen que si solo hay hipoxemia severa, no hay que intubar a esos pacientes. Hay autores que piensan que el riesgo de P-SILI, de lesión pulmonar inducida por el propio paciente, es un motivo también de peso para intubar a estos pacientes. Todas esas cuestiones están sobre la mesa y, seguramente, podrÃamos tener argumentos a favor y en contra de cada una de estas cuestiones. Lo que está claro es que, si nuestro paciente presenta un aumento de trabajo respiratorio, es un criterio de inicio de la ventilación mecánica en la COVID-19 y en cualquier patologÃa a nivel pulmonar. Seguramente si el patrón respiratorio de nuestro paciente de forma espontánea, con un soporte no invasivo, está aumentando el riesgo de empeoramiento de la lesión pulmonar por estos cambios de presión o sobre este patrón, también deberÃamos intentar iniciar la ventilación mecánica invasiva si creemos que esto va a corregir este patrón respiratorio. Y quizás, lo que queda más en interrogante serÃa la hipoxemia severa, porque sà tenemos que tener claro que muchas veces el hecho de iniciar ventilación mecánica invasiva no corrige la hipoxemia severa en función de cuál sea la causa. ¿Qué experiencia tenemos en la COVID-19? Hasta el momento, los datos son bastante limitados. Tenemos reportes de series de datos de forma retrospectiva. Aún no tenemos ningún estudio prospectivo bien hecho que compare las diversas técnicas. Estos datos son de Italia. Es importante tener en cuenta que son pacientes que se trataron fuera de las unidades de cuidados intensivos y con el uso de la no invasiva, tanto CPAP como con presión soporte, se utilizó el Helmet, hemos dicho antes que esto va a muchas escuelas, y en Italia, hay una zona del paÃs en que hay muchas escuelas de no invasiva y, sobre todo, de usar el Helmet. Como pueden ver, la tasa de fracaso de las tres técnicas no fue muy diferente, fue similar. Pero si nos fijamos en la mortalidad a 30 dÃas y en la mortalidad en relación al porcentaje de intubación, sà parece que es algo inferior en los pacientes que recibieron alto flujo de forma inicial. Estos datos son de Alemania y como pueden ver, ya hay un comportamiento muy distinto, es decir, el uso de la ventilación mecánica no invasiva fue muy inferior, solo el 8,4 por ciento de los pacientes. Y el 76 por ciento de los pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva directamente. Esto, obviamente, va ligado también a los recursos y a la disponibilidad de recursos de cada paÃs. Y también llama la atención que la tasa de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva fue bastante alta, similar a los números que manejamos con la gripe 1 o con el MERS. Sin embargo, si se fijan abajo, la mortalidad de los distintos grupos no fue muy diferente. No hubo diferencias muy significativas entre todos los grupos. Por lo tanto, si nosotros tuviéramos que hacer una estrategia de manejo en la COVID-19 y tuviéramos que hacer unas recomendaciones, seguramente el primer punto serÃa el de no retrasar la intubación y la ventilación mecánica invasiva si el paciente presenta criterios inicialmente. ¿Qué criterios? Los mismos criterios que en cualquier otra situación de insuficiencia respiratoria, es decir, a estos pacientes no hay que tratarlos de forma distinta a otros. Es verdad que al inicio de la pandemia, salió un artÃculo sobre diferentes fenotipos y si sobre el manejo debÃa cambiar, pero la recomendación es que no, que si tienen criterios de intubación y ventilación mecánica, hay que realizarla en primer lugar. Es decir, no es necesario probar una técnica de soporte respiratorio no invasivo. Si nosotros decidimos que el paciente no tiene esos criterios y podemos iniciar una técnica de soporte respiratorio no invasivo, siempre tenemos que tener que anticipar la probabilidad de fracaso. Es decir, tenemos que tener en mente que nuestro paciente puede fracasar a esta técnica y que, por tanto, tenemos que pasar a intubación y a la ventilación mecánica invasiva. Esto lo que quiere decir es que nuestro paciente tiene que estar monitorizado de forma estricta y que esta técnica de soporte respiratorio no invasiva tiene que ser administrada por personal experto. Y sobre todo, el tercer punto serÃa esta detección precoz del fracaso. Se verá más adelante diferentes herramientas, tanto en la VMNI como en el alto flujo, para intentar detectar el fracaso, pero serÃa uno de los pilares fundamentales para intentar evitar al máximo el incremento en la mortalidad. Como conclusiones, sà dirÃa que el alto flujo serÃa la técnica de primera elección si decidimos usar un soporte respiratorio no invasivo, que se ha de iniciar de forma precoz en aquellos pacientes que presenten requerimientos de FiO2 por encima del 50 por ciento y, sobre todo, una monitorización estrecha para detectar el fracaso de forma precoz. Como alternativa de elección serÃa la CPAP y, preferiblemente, tendrÃa que ser con Helmet, con un control estricto de los volúmenes corrientes y también una detección precoz del fracaso. No se recomendarÃa el uso de la presión soporte, sobre todo por lo que hemos comentado, son pacientes con un drive respiratorio muy alto y el uso de presión soporte nos puede incrementar más el gradiente de presión transpulmonar y los volúmenes corrientes, y esto favorecerÃa el riesgo de lesión inducida por la ventilación mecánica. Y, sobre todo, otra vez insistir en lo más importante: usemos la técnica que usemos, de oxigenoterapia de forma no invasiva, sobre todo detectar de forma precoz el fracaso y no retrasar la intubación y la ventilación mecánica invasiva. Muchas gracias por su atención.
