[MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA] Hola. Mi nombre es Oriel Roca y soy intensivista del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Valle Hebron y os hablaré de la optimización de la PEEP en el paciente ventilado Covid 19. Estos son mis conflictos de interés y esta es un poco la estructura de la charla. Hablaremos de diferentes métodos de selección de PEEP, de la importancia de un concepto relativamente nuevo que es la presión de cierre de la vÃa aérea, también tendremos en cuenta un poco la importancia de los fenotipos y de la reclutabilidad y después de dos métodos un poco más novedosos peo que cada vez están más al alcance de todos como son la presión transpulmonar y la tomografÃa de impedancia eléctrica. Bien, quizás el método más clásico y más conocido es el uso de las tablas PEEP FiO2 que otorgan a cada fracción inspirada de oxÃgeno un determinado nivel de PEEP. En esta diapositiva podéis ver la tabla de PEEP baja y la de PEEP alta de el alveoli trial del año 2004 que en cualquier caso deberÃan usarse en enfermos ventilados con 6 mili litros kilo y sin superar esos 28, 30 centÃmetros de agua de presión plató que todos consideramos el lÃmite seguro a partir del cuál empezamos a generar lesión inducida por la ventilación mecánica o la gran virtud de estos métodos es que los podemos usar todos, que tienen una implementación muy rápida y directa y la contra partida es que no siempre se adecúan a las circunstancias clÃnicas del enfermo a pie de cama. Otra estrategia es la estrategia exprés que como concepto consiste en aumentar la PEEP hasta que la presión plateau llega a 28, 30 centÃmetros de agua. Esto, insisto siempre en enfermos ventilados con seis mili litros kilo o incluso menos y que en comparación en el estudio exprés de Alen Mercat en comparación con unos niveles de PEEP bastante bajos, entre 5 y 9 centÃmetros de agua, se asoció a una mayor incidencia vÃas libres de ventilación mecánica. La virtud es la misma, es una implementación rápida, no le hace falta nada solo hay que medir la plateau y ajustar la PEEP y la contra partida es la misma que antes, no siempre se adecua a las circunstancias clÃnicas de cada paciente. También podemos escoger seleccionar la PEEP para obtener la mejor complianza y o la mejor presión motriz que como sabemos de los estudios de [INAUDIBLE] últimamente, es una variable que se asocia claramente a la mortalidad de los enfermos con SDRA. Lo que sà que hay que tener en cuenta cuando escogemos esta estrategia es que si estamos en una, ventilando al enfermo en una modalidad en volumen control, lo que veremos es una disminución de la complianza y o de la presión motriz pero en cambio, cuando estamos ventilando en presión control lo que veremos como efecto de esta PEEP es un aumento del volumen corriente en aquellos enfermos que sean reclutables y que esta PEEP esté siendo, vamos a llamarle, más beneficiosa. Otra manera de seleccionar la PEEP es en base al Stress Index. Cuando nosotros ventilamos con flujo constante o con flujo cuadrático en volumen control, podemos ver diferentes morfologÃas de la curva de presión, tiempo en función del nivel de PEEP utilizado en aquellos enfermos ventilados con 6 mili litros kilo de peso predicho. Aquà tenemos una PEEP relativamente baja y lo que vemos es una convexidad. Esto nos indica que el enfermo esté en una parte de la curva de presión, volumen en el que aún tengamos potencial de reclutamiento y de hecho, si aumentamos la PEEP lo que vemos es que, esta convexidad pasa a ser una lÃnea recta y esto serÃa lo que indicarÃa que el Stress Index es igual a 1 y serÃa el punto óptimo de PEEP en aquellos enfermos ventilados con 6 mili litros kilo. Si seguimos aumentando la PEEP y nos vamos más arriba, esta recta se transforma en una concavidad y nos indica que you hay cierto grado de distensión y lo que tendrÃamos que hacer es reducir la PEEP. También podemos usar las curvas de presión volumen que históricamente nos decÃan que existÃa un punto de inflexión inferior en esta curva y que, a partir del cual lo que tenÃamos es de reclutamiento y por lo tanto siempre debÃamos usar PEEP por encima de este punto de inflexión inferior de la curva presión volumen. Generar estas curvas no siempre es fácil, hay respiradores que tienen maniobras automáticas para su generación pero en aquellos, aquellos respiradores donde no hay maniobras automáticas puede ser más farragoso y engorroso de realizar. Además hay que tener en cuenta que el enfermo tiene que estar profundamente sedado y muchas veces curarizado, que hay diferencias entre la rama inspiratoria y la rama expiratoria y que algunas veces no identificamos este punto de inflexión inferior de la curva. A raÃz de esto, también se ha descrito la existencia de lo que llamamos el la presión de cierre de la vÃa aérea y aquà os presento algunos ejemplos. En azul, véis la curva de presión volumen del enfermo y en rojo, véis la curva de presión volumen de la tubuladura del respirador. Este punto de aquÃ, que antes podÃamos llamar punto de inflexión inferior de la curva presión volumen, se ha hipotetizado que no es tal sino que lo que es, es un punto de cierre a partir del cual niveles superiores de PEEP promueven la abertura de la vÃa aérea porque si super ponemos la curva de presión volumen en la tubuladura con la curva de presión volumen del enfermo, lo que estamos viendo aquà es que esta es prácticamente idéntica y que no es hasta PEEP de 16 que el enfermo abre su vÃa aérea y empieza a entrar volumen. Todo este volumen que ha entrado aquà es el que cabe dentro de la tubuladura. Otro caso diferente es este de aquÃ, en el que a partir de PEEP de 0 empieza a entrar volumen y por lo tanto, aquà no hay punto de cierre de la vÃa aérea. Este enfermo de aquÃ, cuando nosotros le ponemos PEEP por encima de su punto de cierre you vemos que de entrada, desde el primer momento, empieza a entrar aire tal y como serÃa deseable y esto, que puede parecer un efecto teórico, you les digo que no es un efecto teórico y aquà tienen un pantallax del respirador de un enfermo que tuvimos hace poco en el servicio con una neumonÃa por legionella en el que le hicimos una curva de presión volumen y estaba ventilado con PEEP de 10 y una inspiratoria de 10. Pues bien, este enfermo pese a no estar bien curarizado vamos a decirlo asà sà que lo estaba lo suficiente como para determinar que tenÃa un punto de abertura de la vÃa aérea cerca de los 20 centÃmetros de agua, pese a estar ventilado con PEEP de 10, es decir que lo que tenÃamos que hacer era aumentar la PEEP para intentar evitar que no sé si podrÃamos abrir o no, que you les digo que sÃ, que abrimos, pero al menos evitar el cierre de todas esas unidades alveolares que se producen por debajo de este punto de cierre de la vÃa aérea. Y esto que a veces es muy fácil de hacer en otros respiradores porque tienen la maniobra de curva de presión volumen también se puede hacer en los respiradores que no tienen una maniobra de curva de presión volumen como tal, y para ello les recomiendo que visiten este blog del Grupo de Toronto, donde hay un vÃdeo donde fácilmente lo explica y pueden congelar la pantalla esta, es la de otro ventilador y ven claramente que hasta que no llega a 18 centÃmetros de agua, no empieza a entrar volumen corriente al enfermo. Estos 45 mili litros son los primeros 45 mili litros que entran dentro de la tubuladura y no es hasta que, supera la PEEP de 18 cuando empieza a entrar el resto de volumen al enfermo. Otro punto importante es la existencia de fenotipos que se describieron a mediados de, hacia 2014 y que, a través de un análisis [INAUDIBLE] de diferentes trials de la red DC Network consiguieron en un análisis estadÃstico muy elegante, consiguen describir la existencia de dos fenotipos distintos de SDRA, uno que podrÃamos llamar inflamatorio representado por esta lÃnea roja en la que ven cómo las diferentes variables distan del valor medio, es decir, que el fenotipo 2 tenÃa valores mucho más elevados de IL6, IL8, TNF1, PAI 1, mediadores inflamatorios extremadamente elevados en comparación con el fenotipo 1 donde los valores de estos mediadores inflamatorios estaban más bajos respecto a la media. ¿Por qué es importante la existencia de estos fenotipos? Porque su respuesta al tratamiento y yo solo aquà les pongo la PEEP pero también hay otros tratamientos, es extremadamente diferente. De hecho el fenotipo 1 se beneficia de niveles Hipoinflamatorios se benefician de niveles de PEEP más bajos, si bien la mortalidad es menor, con el uso de PEEP más baja en comparación con el uso de PEEP alta, en el fenotipo hipoinflamatorio, en cambio cuando hablamos del fenotipo hiperinflamatorio, el uso de PEEP alta se asocia a menor mortalidad, a más dÃas libres de ventilación mecánica y más dÃas libres de fallo orgánico. Es decir que identificar que enfermo tenéis delante, conlleva a cambios en el tratamiento, que a la vez son importantes en el pronóstico final del enfermo. Y además la respuesta a la aplicación de PEEP, como les decÃa y esto queda ejemplificado en estos escáner es distinta, en cuestión de fenotipos. Aquà no hablamos de fenotipos, pero si que hablamos de porcentaje de reclutabilidad de los diferentes enfermos. A la columna izquierda, ven dos escáneres de dos enfermos distintos, con PEEP de 5 centÃmetros de agua. Y en la columna de la derecha, ven dos escáneres de los mismos enfermos pero con 45 centÃmetros de agua. El enfermo de la parte superior, es un enfermo que podrÃamos decir que tiene un poco potencial de reclutamiento y que el nivel de PEEP, cambiar la PEEP de 5 a 45, no cambia practicamente nada. La cantidad de zona, atelectasiada o condensada o llámenle como quieran, pero si que aumenta seguramente la sobre distensión de zonas no dependientes. Por la tanto, poner niveles altos de PEEP en estos enfermos o aplicar una maniobra de reclutamiento en estos enfermos, no está justificado. En cambio, el enfermo que tenemos aquà abajo, tiene cuando cambiamos de PEEP de 5 a PEEP de 45, lo que vemos la práctica desaparición de las zonas condensadas y lo que conseguimos es una mayor homogeneidad del pulmón. Hecho que probablemente sea beneficioso a la hora de tratar estos pacientes, por lo tanto hay que saber que pacientes tenemos delante, para saber cual es el mejor tratamiento o cual es la mejor PEEP que le va a ir a cada enfermo.Y estos fenotipos existen en enfermos Covid-19, pues probablemente si, este es un estudio pequeño, solo con 39 enfermos Covid, pero lo que si que se ve es que se reproducen los ensayos, se reproducen los fenotipos, que you se habÃan descrito en cuatro trailers de las redes network previos y además tienen importancia pronóstica, es decir los enfermos con fenotipos hiperinflamatorio, tienen una mayor mortalidad en comparación con los enfermos con fenotipo hipoinflamatorio. Por lo tanto, unas de las preguntas que nos viene en mente es, ¿cómo podemos valorar la reclutabilidad del enfermos a pié de cama para saber si yo le tengo que poner PEEP baja o PEEP más alta? Pues hay diferentes tres métodos, yo le presentaré tres pero dejo a su consideración cual es el que ustedes prefieren usar. Estos son, los puntos son los niveles de presión plateau a diferentes volúmenes en rojo sobre PEEP de 10 y en azul sobre PEEP de 14, como les decÃa presión plateau a diferentes volúmenes sobre PEEP de 14. La diferencia a un determinado nivel de presión, entre la curva de puntos rojos y la curva de puntos azules, es el volumen reclutable. Otra manera es hacer dos curvas de presión volumen, a partir de dos niveles distintos de PEEP y mirar la diferencia de volumen que hay entre a una determinada presión entre las dos curvas y esto nos dará el volumen de reclutamiento. Otro método mucho más fácil y seguramente menos complicado y que está explicado en el block del grupo de Toronto y que recomiendo que vean el video porque les puede ser de utilidad, es lo que llaman el Recruitment-inflation-ratio, que he validado con el método que les he explicado anteriormente de las dos curvas de presión-volumen. Consiste en que conceptualmente en que si yo se que compliance tengo a nivel de PEEP baja, porque se la plateau, se el volumen que entra y se el nivel de PEEP y yo hago un cambio desde un nivel de PEEP alto a un nivel de PEEP bajo, separados por al menos 10 centÃmetros de agua y calculo el volumen exhalado entre estos dos niveles de PEEP, en la exhalación inmediatamente después de haber bajado de PEEP de 15 a PEEP de 5, es decir todo este volumen expirado que es lo que les marcará el respirador, puedo saber si este volumen expirado es mayor del que yo he predicho sobre la compliance que tenÃa PEEP baja o es menor del que he predicho o es igual al que he predicho. Si estos valores que obtienen haciendo esta maniobra los colocan en la calculadora que you les han puesto a la gente del grupo de Toronto de [INAUDIBLE] en la web, podrán determinar el valor de su Recudimento-inflation-ratio y por lo tanto podrán determinar si su paciente es reclutable o no reclutable y por lo tanto si se beneficiará de PEEP más altas o PEEP más bajas. Otro método que cada vez se va extendiendo más es el uso de la presión transpulmonar, en cuanto a la selección de PEEP. Lo que ven aquà arriba es la ecuación de movimiento y no da un valor de presión, que es el que nos expresa la gráfica de presión-tiempo en cada momento del ciclo respiratorio y la que nosotros vemos expresada en el respirador. Esta depende de la resistencia del flujo de la estancia y del volumen corriente que hay dentro del sistema respiratorio. Pero esta presión que nosotros vemos, es el reflejo de dos cosas. Uno, la insuflación del pulmón, pero el otro también la expansión de la caja torácica. ¿Cómo podemos saber que presión o cuanta de esta presión, que nosotros vimos en la pantalla, corresponde a la expansión del pulmón? Que es la que generará daño en el pulmón y ¿cuánta a la expansión de la caja torácica? Pues esto lo podemos saber mediante la que llamamos la presión transpulmonar, que no es nada menos que la diferencia de la presión dentro del alvéolo, menos la presión fuera del alvéolo o sea la presión pleural. Obviamente no podemos poner catéteres pleurales, para medir la presión pleural a todos los enfermos, pero si lo que podemos hacer es colocar un catéter esofágico con un balón, que nos haga de indicativo de cuál es la presión pleural y por lo tanto podemos medir la presión transpulmonar. ¿Y por qué es importante esto? Si sabemos cual es la presión fuera, yo puedo colocar un determinado nivel de PEEP, para intentar evitar que la presión fuera sea demasiado alta y promueva el colapso de los alvéolos. Y por lo tanto la idea serÃa intentar tener presiones transpulmonares expiratorias alrededor de cero o mÃnimamente positivas entre 0 y 5 centÃmetro de agua. ¿Eso es válido en todos los enfermos? No. ¿En qué enfermo es válido esto? Pues mire le expondré un ejemplo bastante llamativo, pues este es un enfermo enetmo, que es Covid, que estaba ventilado con una PEEP de 10 y una expiratoria de 12, cuando le pusimos el catéter tenÃa una pulmonar expiratoria de menos 3 centÃmetros de agua y hacia un volumen corroente de 137 mililitros. Al ver esta transpulmonar expiratoria inicialmente hicimos la prueba de aumentar la PEEP, manteniendo la misma presión inspiratoria y pusimos PEEP de 15 para obtener una presión transpulmonar alrededor de 0. Como estamos en presión control, lo que pasó y el enfermo fue respondedor a este nivel de PEEP, lo que paso es que aumentó el volumen corriente hasta 186 mililitros con la misma presión motriz. Este es el enfermo que se beneficia de tener presiones transpulmonares positivas, porque lo que estamos haciendo es abrir más alvéolos y entrar más flujo. Esto aún es más importante en enfermos con obesidad. Obesidad que es un factor de riesgo importante para armar pronóstico del Covid, como seguramente muchos de ustedes you conocen. No entraré a valorar las particularidades del paciente obeso, pero si que les recomiendo que si quieren profundizar en el tema, lean esta reciente revisión publicada en Intensive Care pero que viene a poner de manifiesto la importancia de la presión externa en estos pacientes obesos que quizás necesitaran niveles de PEEP más elevados, incluso cuando no están en fase tan hipoxémica. La última herramienta del. de la cual les querÃa hablar es la tomografÃa de impedancia eléctrica. La tomografÃa de impedancia eléctrica es un sistema no invasivo que nos permite monitorizar de manera regional a pie de cama y de manera continúa la ventilación de los enfermos y nos aporta muchÃsima información útil a pie de cama. Una de las informaciones que nos he útil, es una herramienta que posee muchos dispositivos de impedancia que se basa en la selección de PEEP. Lo que realiza es una maniobra decremental de PEEP, y mediante la sustitución en la fórmula de la compliance, de la variación de volumen por la variación de impedancia puede determinar el grado de hiperdistención o el grado de colapso que hay en el pulmón del enfermo. No solo esto, sino que como este análisis lo puede realizar pixel por pixel, nos aporta un mapa de qué zonas en blanco son las que están sobre distendidas o qué zonas en azul son las que están colapsadas. Asà tanto con esta gráfica como con estas figuras podemos determinar qué nivel de PEEP nos interesa más para cada enfermo en cada momento. Y les decÃa que esto es algo dinámico y luego lo veremos más, pero les pongo el mismo enfermo en cinco dÃas distintos con tres posiciones distintas. DÃa uno, después del prono mejor PEEP, probablemente la que considerarÃamos como mejor PEEP, es aquella que produce menos sobredistensión y menos colapso. Es decir, donde se juntan estas dos lÃneas, es decir alrededor de 21 centÃmetros de agua, que you pueden ver que coincide con la zonas de, de mejor compliance. No escogerÃamos esta porque aquà you hay bastante más colapso. DÃa tres en supino, mismo enfermo. Esta PEEP óptima que era de 21 y you se ha ido abriendo el enfermo, you necesita mucho menos PEEP y mejor compliance, y mejor equilibrio entre distensión o colapso es PEEP de 10. Al dÃa siguiente, más secreciones broncoscopia y después de la broncoscopia volvemos a repetir la maniobra, y estábamos alrededor del PEEP de 16, mejor compliance y punto donde se cruzan la sobredistensión y el colapso. Y dÃa cinco en supino, mejor compliance, punto donde se cruzan, y además tenemos el mapa de PEEP de 10 y PEEP de 8, pues decidimos seguramente estar en PEEP de 9 o para evitar esta zona de sobredistensión anterior. Hay pocos estudios que hayan comparado estas estrategias. Y comparado, este es un concepto de comparación bastante interesante. Es decir, lo que miran es en función del cuartil de reclutabilidad de pulmón, es decir, el 29 son aquellos enfermos con mayor potencial de reclutabilidad, un poco menos, un poco menos y los que menos. Lo esperable es que los métodos de selección de PEEP le aporten más PEEP al que tiene mayor potencial de reclutabilidad. Y este estudio compara cuatro sistemas distintos. Uno, la tabla FiO2 PEEP. Otra, la estrategia Express, el Stress Index o la presión transpulmonar. Pues bien, parece que el que mejor o el que le da más PEEP al potencialmente reclutable y menos PEEP al menos reclutable es la tabla FiO2 PEEP, y esto es algo para la tranquilidad de todos aquellos que aún no tengan posibilidad de usar métodos más personalizados de la selección de PEEP. Y como les decÃa es un concepto dinámico, no es lo mismo estar en supino que estar en prono, porque la masa que hay o el tanto porciento de pulmón que hay en la zona no dependientes, es decir, aquella que está más alejada de la cama es completamente distinta si estamos en supino que si estamos en prono, y por lo tanto, quizás el nivel de PEEP deba ser diferente y también reajustado una vez hayamos pronado al enfermo. Y no solo esto, sino que también cuando empecemos a despertar al enfermo, y el enfermo empiece a asistir deberemos ajustar los niveles de FiO2 y los niveles de PEEP para intentar evitar que la insuficiencia respiratoria vuelva a reaparecer. Y les aconsejo brevemente este paper recientemente publicado de Ewan Goligher, donde hace una revisión excelente de cómo protegernos, no solo al pulmón, sino también al diafragma porque el weaning de estos enfermos también será algo importante. En definitiva, las recomendaciones actuales son seleccionar la PEEP con la tabla FiO2 PEEP, o para mantener una plateau por debajo de 30, es decir, la estrategia Express. Pero también hay nuevos métodos que nos están ganando, que están ganando presencia en nuestras unidades, la selección en función de la compliance, la driving. Yo le recomiendo que midan la reclutabilidad del enfermo a pie de cama, y herramientas como la presión transpulmonar o la tomografÃa de impedancia eléctrica, seguro que, que irán ganando espacio en nuestras unidades y nos ayudarán a seleccionar mejor o ajustar mejor el respirador a pie de cama con nuestros pacientes. En cualquier caso basen su decisión en lo que vean a pie de cama y en la fisiologÃa, en lo que cada enfermo necesite en cada momento. Porque hay diferentes métodos para poder seleccionar la PEEP, el nivel de PEEP adecuado para cada paciente, pero este nivel de PEEP lo tendremos que individualizar en función del estado clÃnico que presente cada momento nuestro paciente. Muchas gracias. [MÚSICA] [MÚSICA]
