[MÚSICA] Olá a todos. Sou Sindhya Rajeev, sou especialista medicina de emergência e trabalho na Universidade de Stanford, na Califórnia. Esta palestra é a primeira de uma série que revisará o gerenciamento do ventilador. Nesta palestra nos concentraremos na escolha das melhores configurações iniciais do ventilador para pacientes com Covid-19 e contarei com a companhia do Dr. Ben Lindquist, que também é especialista medicina de emergência desempenhando funções na Universidade de Stanford. Seja bem-vindo, Ben. >> Obrigado pelo convite. O gerenciamento de ventiladores é tópico amplo. Então o que vamos abordar hoje? No final desta palestra queremos que você seja capaz de: 1. lembrar-se de preparar o equipamento e os medicamentos de sedação pós-intubação antes de intubar o paciente; 2. selecionar as configurações de ventilação iniciais adequadas para pacientes Covid-19; e 3. determinar quais configurações do ventilador devem ser verificadas e ajustadas com base sua avaliação. >> Certo. >> Conte-nos como você aborda esses assuntos. >> Se você for responsável pelo tratamento de paciente intubado, as etapas do gerenciamento começam antes da intubação. Nesta seção examinaremos os passos cruciais que precisam ser concluídos antes de intubar paciente. >> Não consigo destacar o suficiente a importância da preparação antes da intubação. Já vi médico intubar o paciente, mas o equipamento para conectar o paciente ao ventilador ou a medicação de sedação não estava pronto. Isto causou problemas. Quais são os passos que precisam ser concluídos antes da intubação? >> Como seríamos preparando os tubos que conectam o ventilador ao paciente? Isto é dispositivo de monitorização de CO2 no final da expiração. Ela monitora o dióxido de carbono que passa pelo tubo. Usamos isso para confirmar que o tubo endotraqueal está no local correto, na traqueia e não no esôfago. É conectado dessa forma ao tubo do ventilador. >> Se o seu hospital não tiver monitor de CO2 expirado você pode usar colorímetro de CO2 que mudará de roxo para amarelo se detectar CO2. Se você não tiver nenhum tipo de monitor de CO2 poderá confirmar a localização do tubo usando a radiografia de tórax, condensação do tubo e sons respiratórios. Lembre-se que os sons respiratórios são difíceis de ouvir pacientes com Covid-19 e SDRA. Agora que conectamos o monitor de CO2 expirado ao tubo do ventilador qual é o próximo passo? >> O próximo passo é colocar filtro no monitor de CO2 expirado que acabamos de conectar ao tubo do ventilador. Este filtro evita que partículas virais do paciente entrem na tubulação do ventilador e evita que partículas virais sejam espalhadas pela sala quando o ventilador é desconectado. Depois de conectar o filtro como este ao monitor de CO2 expirado, você pode ligar o ventilador para verificar se ele está ligado e pronto para funcionar. >> Mesmo se você não tiver filtro, existem maneiras de impedir a propagação do vírus. Se possível, imediatamente após a colocação do tubo endotraqueal conecte o tubo endotraqueal ao ventilador. Não use uma máscara de Ambu, pois passar da máscara de Ambu para o ventilador pode causar a propagação de partículas virais no ar. Quando você precisar desconectar o paciente do ventilador mesmo que temporariamente, use uma pinça hemostática para fechar a tubulação do ventilador perto do paciente. Envolva o tubo com fita adesiva médica no local onde a pinça hemostática será presa para evitar rupturas e no tubo. >> Esta é ótima solução. Agora, depois que o ventilador e os acessórios estiverem configurados, certifique-se de preparar os medicamentos pós-sedação e tê-los mãos. A medicação pós-sedação deverá ser iniciada imediatamente após a intubação para que não haja nenhum tempo entre o qual o paciente acorde e morda o tubo, ou pior, retire o tubo. >> Agora que já configuramos o monitor no final da expiração e filtro viral no tubo do ventilador e preparamos os medicamentos pós-sedação, o médico agora pode intubar o paciente. >> Nesta seção examinaremos os passos cruciais iniciais após o médico colocar o tubo endotraqueal. A primeira ação crítica após a colocação do tubo endotraqueal é confirmar se o tubo está na traqueia. Se você não tiver monitor de CO2 no final da expiração, faremos isso observando a forma de onda de CO2 no final da expiração do monitor. Deverá ficar assim. >> Lembre-se que quando paciente está parada cardíaca e recebendo compressões torácicas inadequadas, o monitor de CO2 no final da expiração não mostra uma forma de onda mesmo que o tubo endotraqueal esteja na traqueia. Além disso, a leitura do monitor de CO2 no final da expiração pode parecer normal se o tubo endotraqueal estiver no brônquio direito e ventilando apenas o pulmão direito. Certifique-se de ainda ouvir os sons pulmonares e obter uma radiografia do tórax, além de usar monitor de CO2 no final da expiração. Agora vamos abordar as configurações iniciais do ventilador. >> Se simplificarmos, o ventilador é uma máquina que empurra o ar para o paciente. Precisamos dizer ao ventilador quando e como fazer isso. O primeiro passo é escolher a configuração de controle de assistência. Na configuração de ventilação assistida controlada, o ventilador fornece ar uma taxa definida e sempre que o ventilador detecta que o paciente está começando a inspirar. >> Nessa tela, cada uma dessas ondas representa uma respiração fornecida pelo ventilador. Na onda de pressão, a deflexão negativa ocorre quando o paciente está iniciando uma respiração. O ventilador detecta isso e auxilia fornecendo ar para o paciente. >> A próxima questão é quanto ar fornecer ao paciente. Se administramos pouco ar os pulmões não inflarão o suficiente, como visto. Porém, se administrar muito ar, como você vê aqui, os pulmões podem ser danificados e o paciente pode desenvolver pneumotórax. O objetivo é fornecer a quantidade correta de ar a cada respiração dessa forma. A quantidade de ar fornecida ao paciente a cada respiração é chamada de volume corrente e para pacientes com Covid-19 o volume corrente ideal, ou ar fornecido a cada respiração, é de oito mililitros por quilograma de peso corporal ideal. Observe que Sindhya disse oito mililitros por quilo de peso corporal ideal. >> O peso corporal ideal de uma pessoa é baseado sua altura. A fórmula será fornecida na apostila, mas por exemplo, paciente de 1,75 de altura, seu peso corporal ideal é de 70 kg com base na fórmula. Portanto, o volume corrente para esse paciente seria de oito mililitros, vezes 70 kg que é seu peso corporal ideal, que é igual a 560 mililitros por respiração. >> Decidimos quanto ar ao volume corrente dar ao paciente. A seguir decidimos com que frequência administrar as respirações. Esta é uma frequência respiratória. Se a frequência respiratória for muito lenta o paciente não respirará o suficiente. Se estiver muito rápida o paciente fará muitas respirações. deve ser configurada uma frequência respiratória ideal, isto corresponde a 16 respirações por minuto. A próxima configuração a escolher é PEEP- pressão positiva no final da expiração. Pacientes com SDRA, os alvéolos nos pulmões que são como balões expandem-se quando inspiramos o ar e entram colapso quando expiramos e o ar é expulso. Como você pode ver neste vídeo, sem PEEP os alvéolos colapsam ao expirar. Mas se o ventilador fornece PEEP, os alvéolos permanecem abertos o tempo todo. >> Há muitos benefícios usar a quantidade correta de PEEP. Quando os alvéolos permanecem abertos, isso reduz o dano ao tecido causado pela abertura, fechamento, abertura, fechamento. Também com os alvéolos abertos permite uma melhor troca de ar. Com que PEEP devemos começar? >> Podemos começar com uma PEEP de oito. A configuração final a ser escolhida é FiO2, ou fração de oxigênio inspirado. Isso determina quanto oxigênio é fornecido a cada respiração. Após a intubação a FiO2 inicial é fixada 100%. >> Agora mostraremos vídeo na prática como escolher essas configurações ventilador. O modelo do ventilador e os locais dos botões podem ser diferentes dos seus, mas este é apenas exemplo. Após escolher as configurações iniciais e conectar o paciente ao ventilador, é importante verificar a pressão de platô. A pressão de platô é a quantidade de pressão nas vias aéreas depois que você inspira. Queremos que seja menos de 30 centímetros de água para evitar lesões pulmonares, pneumotórax e outras complicações. >> E isso é demonstrado neste vídeo. Aqui mostramos como verificar a pressão de platô. Seu ventilador terá botão que diz retenção inspiratória. Você precisará pressionar este botão por três segundos desse jeito. Após alguns segundos, a pressão de platô aparecerá na caixa. >> Abordamos o que preparar antes da intubação e as ações pós-intubação imediatas e as configurações iniciais do ventilador. Nesta próxima seção vamos aprender como ajustar as configurações do ventilador com base na resposta do paciente. >> Se o paciente permanecer estável nas configurações iniciais do ventilador faça uma gasometria arterial, ou GSA, após 10 minutos de uso do ventilador. Incluiremos uma tabela com os valores GSA normais na apostila. Esta tabela mostra como corrigir anormalidades. Se a pCO2 estiver anormal, você precisará ajustar o volume corrente ou a frequência respiratória. Se o pCO2 estiver muito alto, aumente o volume corrente ou frequência respiratória de acordo com o gráfico. Se o pO2 estiver anormal você precisará ajustar FiO2 ou PEEP. Por exemplo, se o PO2 for muito alto, diminua Fi02 e o PEEP de acordo com o gráfico e vice-versa. Se o paciente continuar hipóxico apesar do aumento de FiO2 e PEEP, você pode considerar a possibilidade de pronação do paciente. >> Colocar o paciente posição inclinada deve ser discutido e executado equipe. A apostila inclui link que demonstra como inclinar paciente. >> Para recapitular, agora você deve ser capaz de: 1. lembrar-se de preparar o equipamento e os medicamentos de sedação pós-intubação antes de intubar o paciente; 2. selecionar as configurações iniciais do ventilador apropriadas para os pacientes com Covid-19; e 3. determinar quais configurações do ventilador verificar e ajustar com base sua avaliação. Obrigado por compartilhar conosco sua sabedoria, Ben. >> Foi prazer. Obrigado pelo convite e lembre-se de baixar a apostila. Se cuidem. [MÚSICA] [MÚSICA] [MÚSICA]
