La Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en colaboración con la Liga Chilena contra la Epilepsia, presentan la clase "Tratamiento y pronóstico". Bienvenidos a nuestra clase llamada "Tratamiento y pronóstico" del curso "Manejo de crisis epilépticas y promoción de la inclusión social". Nuestro propósito principal es que conozcas el tratamiento de las epilepsias desde una mirada multidisciplinaria, considerando aspectos relacionados con el automanejo por su impacto en el éxito o fracaso del tratamiento; y también la importancia de incorporar el manejo del ambiente por los desafíos que se presentan en torno a la inclusión. Comenzaremos esta clase abordando cómo es el enfoque global del tratamiento en las epilepsias y cómo será el pronóstico en general. Veremos a qué se refiere el manejo farmacológico y no farmacológico y la relevancia de desarrollar habilidades y conductas de autocuidado que permitan minimizar factores de riesgo o precipitantes de crisis, reforzando a su vez aquellos que son protectores. No podemos dejar de mencionar en esta clase sobre la importancia de incluir estrategias de intervención en el ambiente, aspecto clave para el éxito del tratamiento y favorecer la inclusión social. Antes de iniciar, te recordamos la importancia de entender que la epilepsia es una enfermedad que requiere una atención profesional asociada a un tratamiento, pero que nuestra responsabilidad es fomentar espacios de participación. Bienvenidos nuevamente y comencemos. Hola, soy el doctor Álvaro Velásquez y hoy día hablaremos sobre el enfoque general del tratamiento, manejo farmacológico y no farmacológico de las epilepsias. La epilepsia es la enfermedad neurológica más frecuente a nivel mundial, afectando a alrededor del 1,5 por ciento de la población. La epilepsia no distingue edad, sexo, raza ni condición social. Las crisis epilépticas pueden manifestarse en cualquier momento de la vida, desde el periodo de recién nacido hasta la tercera edad, y afecta de manera importante la calidad de vida del paciente y de sus familiares, debido a que las crisis epilépticas se presentan de manera impredecible y reiterada, porque dichas crisis traen consigo consecuencias físicas y también psicosociales. Lamentablemente, la epilepsia provoca miedo y rechazo social, transformándose en una conducción estigmatizante para quien la tiene. La historia de la epilepsia puede ser resumida como 4.000 años de ignorancia, superstición y estigma, seguidos de 100 años de conocimiento, superstición y estigma. El objetivo general del tratamiento de la epilepsia es mejorar la calidad de vida del paciente y de su familia. Esto requiere de un adecuado manejo del paciente, su familia y del entorno social a través de distintas intervenciones a distintos niveles, no sólo en el paciente, sino que en su familia y en el entorno que lo rodea. El objetivo inicial y básico del tratamiento de las epilepsias, independiente de la edad del paciente y del tipo de epilepsia, es lograr el control o libertad de crisis. Esto es fundamental para lograr un adecuado funcionamiento cognitivo y mental del paciente y así poder tener un mejor pronóstico a largo plazo. Este objetivo puede ser alcanzado en la mayoría de los casos con el uso de un solo fármaco antiepiléptico, pero en algunos casos es necesario asociar dos, e incluso más fármacos antiepilépticos. Es importante destacar que cada tratamiento es a la medida del paciente, tomando en cuenta su edad, sexo, escolaridad o actividad laboral y una adecuada clasificación del tipo de crisis y del síndrome epiléptico cuando sea posible precisarlo. Además, siempre se debe considerar atenuar otras condiciones asociadas a la enfermedad o comorbilidades que pueda presentar el paciente. El enfoque ideal en el tratamiento es que este sea multidisciplinario, involucrando profesionales de la salud, educación y salud mental. Dentro de las herramientas terapéuticas se consideran: fármacos antiepilépticos; autocuidado y manejo de factores precipitantes de crisis; tratamiento de patologías asociadas o comorbilidades, en niños, el más frecuente suele ser el síndrome de déficit atencional y en adultos la depresión; tratamiento quirúrgico en determinados casos; terapias complementarias; manejo del ambiente. Siempre debemos iniciar un tratamiento en un paciente cuando tengamos la certeza y seguridad de que estamos ante un paciente con epilepsia. A continuación, revisaremos los tipos de tratamiento de las epilepsias en el enfoque farmacológico y no farmacológico. El tratamiento de las epilepsias es fundamentalmente farmacológico, a través del uso de fármacos antiepilépticos que tienen como objetivo disminuir la severidad y frecuencia de las crisis epilépticas. Los fármacos antiepilépticos no previenen el desarrollo de la enfermedad, básicamente, sólo tratan los síntomas, en este caso, las crisis epilépticas. Por tanto, están destinados a suprimir la descarga cerebral anormal e impedir la propagación de la descarga cerebral anormal desde su foco de origen. Existe un gran número de fármacos antiepilépticos, y una forma de poder ordenarlos se han clasificado en lo que se llaman los clásicos y los nuevos o nóveles. Tenemos la disponibilidad de fármacos antiepiléticos hace más de 100 años. Han mantenido su eficacia en el tiempo, a pesar de que el número de fármacos ha aumentado, la eficacia o la posibilidad de poder controlar mejor las crisis epilépticas se ha mantenido en el tiempo. Lo que sí ha disminuido con la aparición de estos fármacos antiepilépticos nuevos es que los efectos adversos han disminuido, pero sí también han aumentado los costos. Su eficacia es similar y la principal diferencia entre los medicamentos antiguos versus los nóveles serán sus efectos adversos o su toxicidad. Los fármacos antiepilépticos nuevos tienen menor cantidad de efectos secundarios no deseados. Y su costo económico: los fármacos antiepilépticos clásicos son significativamente más económicos. Es importante insistir en que el tratamiento antiepiléptico para un paciente con epilepsia tiene que ser ajustado al paciente. Siempre debemos partir con lo que se llama la monoterapia, es decir, con un solo fármaco antiepiléptico. Este fármaco lo vamos a decidir en base a varios factores: edad del paciente, sexo, actividad, patologías asociadas que pueda tener el paciente y posibles efectos adversos a largo plazo. En algunas ocasiones, cuando el paciente no logra tolerar el primer fármaco antiepiléptico, lo que debemos hacer es cambiarlo por un segundo fármaco antiepilépticos. Si después de este segundo fármaco el paciente tampoco logra el control de crisis o tampoco logra tolerar, ya tenemos que empezar a hacer asociaciones de fármacos que ya sean de dos fármacos o de tres fármacos y en este momento hablamos de que el tratamiento es una politerapia. Si el paciente no logra un adecuado control de crisis con dos o más fármacos antiepilépticos bien indicados y bien usados, estamos ante un paciente con epilepsia refractaria. En este momento tenemos que evaluar y tomar otras medidas terapéuticas para lograr un adecuado control de las crisis epilépticas. Ante los pacientes con epilepsia refractaria que no han logrado un buen control de crisis con los fármacos antiepilépticos, podemos plantear el uso de lo que es la cirugía curativa. En este caso, en algunos tipos de epilepsia o síndromes epilépticos, que lamentablemente son la minoría, puede que puedan ser quirúrgicamente irremediables, como son el caso de los pacientes con esta epilepsia por esclerosis hipocampal o pacientes con epilepsia focal debido a lesiones en la corteza cerebral que son quirúrgicamente resecables. En otra línea de pacientes, en los cuales no es planteable una cirugía curativa, se puede plantear lo que es una cirugía paliativa, por ejemplo, la callosotomía, las hemiferestomías o el uso del estimulador vagal. En este caso, no estamos curando la epilepsia, no estamos dejando al paciente libre de crisis, sino que estamos tratando de que las crisis sean menos dañinas para el paciente o también disminuyendo ya sea la frecuencia o intensidad de las crisis. Hay otro grupo de pacientes con epilepsia refractaria en los cuales no es planteable la cirugía curativa, por distintos motivos: porque tienen focos en ambos hemisferios, porque tienen lesiones muy extensas que hacen inviable una cirugía curativa. Se puede plantear la posibilidad hacer una cirugía paliativa. Como ejemplos están la cuerpo callosotomía, las hemisferectomías funcionales y la transección subpial. Existen otras terapias complementarias a los fármacos antiepilépticos y a la cirugía, que son la dieta cetogénica, el uso de inmunoglobulinas o corticosteroides y el uso del estimulador vagal. Además de todas estas terapias que tienen un sustento mucho más reconocido, hay algunas terapias complementarias que se han estado usando en el último tiempo, como son la meditación, el yoga y el aceite de cannabidiol. Este último se considera como un tratamiento farmacológico que está en pleno estudio en la actualidad a nivel mundial. Lo importante es que cualquier paciente con epilepsia refractaria que se someta a algunos de estos tipos de tratamientos es que no suspendan en ningún caso el tratamiento farmacológico. En relación al pronóstico, revisaremos algunos datos estadísticos de la respuesta al tratamiento de las epilepsias. Lo importante a destacar, primero que todo, es que no existe ningún fármaco antiepiléptico que sea infalible, es decir, que pueda tratar todos los tipos de epilepsia. A pesar de esto, el tratamiento de las epilepsias es predominantemente farmacológico. Pronóstico. El 70 por ciento de los pacientes queda libre de crisis y un 30 por ciento son refractarios. Esta cifra era así en 1985 y actualmente corresponde al mismo porcentaje. Por tanto, fármacos antiepilépticos clásicos y nóveles son igualmente efectivos. Los nuevos antiepilépticos, cuando son dosificados correctamente, tienen menores efectos secundarios, pero bastante mayor costo. El 60 por ciento de las epilepsias de inicio en la niñez se mejoran. Son autolimitadas en el tiempo. Entre el 25 y el 30 por ciento de las epilepsias continuarán con crisis a pesar del tratamiento farmacológico. La mayoría de las crisis no causan daño cerebral y la mayoría de los pacientes pueden tener una vida normal.
